פשרה בייצוגית: מנורה תפצה מבוטחים שעברו התקף לב ונדחו ע"י החברה

בית המשפט המחוזי מרכז-לוד אישר אתמול (שני) הסדר פשרה בתובענה ייצוגית נגד חברת מנורה מבטחים ביטוח, שעסקה בדחיית תביעות של מבוטחים שביקשו לקבל פיצוי בגין התקף לב חריף.
התביעה שהוגשה באמצעות עו״ד משה בן דרור, עו״ד ינון חימי, ועו״ד רפאל פישר עסקה בפוליסות ביטוח בריאות הכוללות כיסוי למחלות קשות, המעניק פיצוי כספי חד-פעמי במקרה של גילוי מחלה המנויה בפוליסה, ובהן התקף לב חריף.

לטענת התובע, מנורה הסתמכה על הגדרות רפואיות ועל ערכי סף שנקבעו בחוזרי המפקח על הביטוח משנת 2013 ומשנת 2015. לפי ההגדרות שעליהן נסבה המחלוקת, אבחנה של התקף לב חריף או אוטם שריר הלב נדרשה להיתמך בבדיקה ביוכימית שהצביעה על עלייה באנזימי שריר הלב או על רמת טרופונין של 1 ng/ml ומעלה או בבדיקה אחרת שתחליף בעתיד את הבדיקות הביוכימיות הנהוגות בבתי החולים.

התובע טען כי למרות התפתחות שיטות האבחון הרפואיות, החברה המשיכה להסתמך על ערכי הסף הישנים וכי כתוצאה מכך נדחו תביעות של מבוטחים שאובחנו כסובלים מהתקף לב או מאוטם שריר הלב. לטענתו, התנהלות זו הפרה את תנאי הפוליסות ואת חובות הגילוי ותום הלב של חברת הביטוח.

במסגרת הסדר הפשרה, מבוטחים שיעמדו בתנאים שנקבעו יהיו זכאים ל־90% מסכום הביטוח הנומינלי, ובמקרים המתאימים גם להחזרי פרמיות. בנוסף, החברה התחייבה שלא לדחות תביעות בגין התקף לב על בסיס ערך טרופונין נמוך מ־1 ng/ml בלבד, אלא לבחון אותן בהתאם לקריטריונים הנהוגים בבתי החולים במועד הרלוונטי.

מי עשוי להיות זכאי לפיצוי?

הקבוצה שנקבעה בהסדר כוללת מבוטחים של מנורה שהחזיקו בכיסוי למחלות קשות הכולל אוטם חריף בשריר הלב, פנו לחברה בדרישה לתשלום תגמולי ביטוח ותביעתם נדחתה, בין היתר, בהסתמך על תנאי הטרופונין.

התקופה המרכזית שנקבעה היא מ-22 ביולי 2021 ועד הגשת הבקשה לאישור הסדר הפשרה, ב-9 במרץ 2026. נכללים גם מקרים שאירעו מ-1 בינואר 2021 ועד 22 ביולי 2021, בכפוף לכך שהפוליסה הוצאה או חודשה לאחר 25 בנובמבר 2020.

לצורך יישום ההסדר, ייבדקו תיקי המבוטחים שנדחו מנימוקים רפואיים, לרבות מקרים שבהם צוין תנאי הטרופונין או נכתב באופן כללי כי המקרה אינו עומד בתנאי הפוליסה. יבדקו גם תיקים שבהם שולבו נימוקים רפואיים ולא־רפואיים, וכן מדגם של תיקים שנדחו מסיבות אחרות.

מבוטחים שתביעתם נדחתה אך ורק בשל בדיקת הטרופונין או בשל בדיקה זו לצד קביעה כללית שהתביעה אינה עומדת בתנאי הפוליסה, יהיו זכאים לפיצוי ללא בדיקה נוספת. במקרים אחרים תיבחן הזכאות בהתאם למנגנון שנקבע בהסכם, לרבות האפשרות להעביר מחלוקות רפואיות להכרעת מומחה מוסכם.