ביהמ"ש אסר על חברת ביטוח לעדכן את סיבות דחיית בקשת התשלום

ביהמ"ש המחוזי בתל אביב הנחית לאחרונה מכה משמעותית על חברת ביטוח, ודחה את ניסיונה להימנע מתשלום מלא של פוליסת ביטוח חיים בסך חצי מיליון שקלים לאם קשישה שאיבדה את בנה למחלת הסרטן.

השופטת חדוה וינבאום וולצקי קבעה בהחלטתה כי חברת הביטוח לא רשאית להוסיף נימוקי דחייה חדשים בשלב מאוחר של ההליך המשפטי, ובכך חיזקה את ההגנה על זכויות המבוטחים במערכת הביטוח בישראל.

הפרשה החלה כשהבן רכש ביטוח חיים מחברת ביטוח וקבע את אמו כמוטבת בפוליסה. המכה הקשה הגיעה כחודשיים בלבד לאחר רכישת הביטוח, כשהוא אובחן כחולה בסרטן מסוג ליפוסרקומה (סרטן רקמות) בשלב מתקדם. מצבו הידרדר במהירות, והוא נפטר כעבור כמה חודשים והשאיר אחריו אם שבורת לב.

בפנייתה הראשונית לחברת הביטוח ציפתה האם לקבל את מלוא סכום הביטוח - אך החברה הציעה לה פיצוי חלקי בלבד, של 181,641 שקלים. החברה נימקה את החלטתה בטענה כי המנוח הסתיר מצב רפואי קודם, שכלל יתר לחץ דם, משקל עודף ובעיות כולסטרול. לטענתם, אילו היה מגלה מידע זה, הם היו דורשים תוספת פרמיה של 175%.

במצוקתה פנתה האם לעו"ד מורן אברהמי יום טוב, המתמחה בתביעות ביטוח. התביעה שהוגשה טענה כי אין כל קשר בין המצבים הרפואיים של הבן שהוזכרו לבין מחלת הסרטן שגרמה למותו בסופו של דבר. יתרה מכך, עצם העובדה שחברת הביטוח הסכימה לשלם פיצוי חלקי מהווה הכרה בלגיטימיות התביעה.

התפנית בתיק התרחשה כשנה וחצי לאחר מכתב הדחייה המקורי, כשחברת הביטוח ניסתה להוסיף טענות חדשות באמצעות שתי חוות דעת רפואיות, אחת מהתחום האורתופדי והשנייה מהתחום הנפשי. בחוות הדעת נטען כי המנוח הסתיר מצבים רפואיים נוספים, וביניהם אפיזודה סכיזופרנית, מצב טרום־סוכרתי ובעיות עור ברגלו. הטענה החמורה ביותר היתה כי המנוח ידע על הגידול הסרטני עוד לפני הצטרפותו לביטוח, והסתיר זאת בכוונת מרמה.

החברה ניסתה להסביר את העיכוב בהגשת חוות הדעת בתקלה טכנית במערכת המחשוב שלה, טענה שנדחתה על ידי בית המשפט כבלתי משכנעת. השופטת הדגישה בפסק דינה כי מדובר ב"שינוי חזית מוחלט", ולא רק בהרחבת טענות, והורתה על הוצאת חוות הדעת החדשות מתיק הראיות.

טענה בלתי משכנעת

פסק הדין מהווה אבן דרך משמעותית בהגנה על זכויות מבוטחים בישראל. הוא מחייב חברות ביטוח להציג את כל נימוקי הדחייה שלהן כבר במכתב הדחייה הראשוני, ומונע מהן להוסיף טענות חדשות במהלך ההליך המשפטי. החלטה זו מחזקת את יכולתם של מבוטחים להתגונן ולממש את זכויותיהם מול חברות הביטוח. בית המשפט אף הטיל על חברת הביטוח הוצאות משפט בסך 7,500 שקלים.

המשמעות המעשית של פסק הדין היא שחברת הביטוח תיאלץ להסתמך רק על טענותיה המקוריות, שלא מבססות קשר בין ה"הסתרה" הנטענת לבין סיבת מותו של המבוטח, מה שמגדיל משמעותית את סיכוייה של האם לקבל את מלוא הסכום.