רונן אבניאל – עורך דין לתביעות סיעוד עושה לכם סדר בכתבה על כל מה שצריך לדעת על הגשת תביעות סיעוד

בשיתוף עו"ד רונן אבניאל

מדובר בזכות מהותית עבור מי שנמצאים במצב סיעודי ונזקקים לעזרה יומיומית, אך הדרך למימוש הזכות כרוכה בשלבים מורכבים, דרישות להוכחות רפואיות ולעיתים גם מחלוקות מול חברת הביטוח רונן אבניאל בעל משרד עורכי דין עושה סדר:

מדוע חשוב להגיש תביעה בזמן?

במרבית המקרים, תגמולי הסיעוד מחושבים החל ממועד הגשת התביעה ואינם ניתנים במלואם רטרואקטיבית. לכן, כל עיכוב בהגשה עלול לגרום לאובדן חודשי פיצוי. בנוסף, כאשר מתרחש שינוי במצב הבריאותי – לדוגמה הידרדרות, ניתוח או אשפוז – יש חשיבות רבה להגיש את התביעה ללא דיחוי כדי לשמור על רצף הזכויות המגיעות על פי הפוליסה.

סוגיית התיישנות תביעות סיעוד היא מהקריטיות ביותר בתחום. על פי החוק, תקופת ההתיישנות עומדת על שלוש שנים ומתחילה מהיום שבו התקיימו התנאים המזכים בגמלת סיעוד בהתאם לפוליסה  . משמעות הדבר היא שכל דחייה בהגשת התביעה יכולה לגרום לאובדן משמעותי של זכויות. בנוסף, קיימת האפשרות לקבל פיצוי רטרואקטיבי עבור התקופה שממנה נוצרה עילת התביעה, ועד להגשתה בפועל. סכומי הפיצוי אצל תובעים רבים מגיעים למאות אלפי שקלים, מה שמהווה סיוע כלכלי משמעותי במצב סיעודי ויכול להקל באופן ממשי על המשפחות בהתמודדות עם העלויות הרפואיות והשוטפות

שלבי ההליך מול חברות הביטוח

ההליך מתחיל בהגשת טופס תביעה רשמי לחברת הביטוח, בצירוף מסמכים רפואיים עדכניים – סיכומי אשפוז, תמצית תיק רפואי מקופת החולים, חוות דעת רפואיות ואישורי הכנסות אם נדרשים.

בהמשך מבוצעת הערכה תפקודית, שבוחנת את יכולתו של המבוטח לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות (מבחן ADL). בהתאם לממצאים קובעת חברת הביטוח אם המבוטח זכאי לתגמולים ובאיזה היקף. במקרים של מחלוקת או דחייה, ניתן להגיש ערעור ואף לפנות להליך משפטי.

חשיבות מעורבות עורך דין בתביעות סיעוד

תביעות סיעוד מול חברות הביטוח מערבות לא רק מילוי טפסים אלא גם פרשנות של פוליסות ביטוח מורכבות, חוות דעת רפואיות ועמידה בנהלים מחמירים. טעויות בהגשה או חסרים במסמכים עלולים להוביל לעיכובים ואף לדחיית התביעה.

כאן באה לידי ביטוי חשיבותו של עורך דין המתמחה בתחום:

• היכרות עם לשון הפוליסות והפרקטיקה המקובלת.
• זיהוי סוגיות משפטיות ורפואיות שעשויות להשפיע על התביעה.
• מתן הכוונה כיצד לארגן את המסמכים ולהיערך להליך מול חברת הביטוח.
• ייצוג במקרים של ערעור או מחלוקת.

מעורבות משפטית מאפשרת שהתהליך יתנהל בצורה מסודרת ובהתאם להוראות החוק והפסיקה, תוך הקטנת סיכון לטעויות טכניות שעלולות לפגוע בזכויות המבוטח.

עו”ד רונן אבניאל עומד בראש משרד ותיק וממוקד, המפעיל שישה סניפים ברחבי הארץ — כולל ת”א, חיפה, ירושלים, באר שבע, רחובות וראש־פינה, מה שמאפשר ליווי וזמינות אדירה ללקוחות בכל האזורים  . מעל ל־25 שנות ניסיון בתחום כולל טיפול בתביעות סיעוד, ביטוח אובדן כושר עבודה, נזקי גוף ותביעות מול הביטוח הלאומי, משקפות את עומק הידע והיכרותו עם הכללים המקצועיים והביורוקרטיים  .

המשרד מתמחה בליווי צמוד של לקוחות לאורך כל ההליך — מרגע הגשת התביעה, דרך טיפול בערעורים ועד להליכים משפטיים במידת הצורך. נדבך חשוב הוא הנגישות הרב־לשונית שמציע המשרד – שירות בעברית, אנגלית, ערבית ורוסית — מה שמחזק את יכולתו לתת מענה לקהלים מגוונים ולשמור על יחס אישי בקצה הדרך.

סיכום

תביעות סיעוד מול חברות הביטוח הן חלק בלתי נפרד ממימוש זכויות המבוטחים במצבים סיעודיים. הגשת התביעה במועד, צירוף כל החומר הרפואי הדרוש והבנה של ההליך – כל אלה חיוניים למיצוי מלא של הזכויות. כתבה זו, בשיתוף הידע של רונן אבניאל, נועדה לעשות סדר בתהליך ולהדגיש את החשיבות של קבלת ייעוץ משפטי מקצועי בהליכים מסוג זה.

בשיתוף עו"ד רונן אבניאל