ד"ר צבי פישל, התחלת ללמוד רפואה בגיל 18, וגם את עולם בריאות הנפש אתה חי בערך מאותו זמן, על רקע הסיפור המשפחתי שלך.
"זה נכון. כשאחותי היתה בת 21 התפרצה אצלה סכיזופרניה, היא הפכה לפסיכוטית ואושפזה. גרנו אז באשקלון, והיינו נוסעים לבקר אותה בבית חולים איתנים, בהרי ירושלים. היום מדברים על הסטיגמה, ואני יכול לומר שהסטיגמה הולכת איתי מאז. בזמנו, זו היתה חוויה מורכבת, הסתרת המחלה למשל".
האזינו לכתבה
חשדת שהמחלה צפויה להתפרץ? היו לכך סימנים מוקדמים?
"לא. אחותי היתה נערה נאה, שקטה וביישנית. חשבתי לעצמי - 'מה קרה פה, איך הדברים הידרדרו כך?', אבל היום אני מבין שאין אשמים, זו מחלה ששוכנת במוח, של תשתית מוחית, עם רכיבים נוספים כמובן: פסיכולוגיים, חברתיים, ביולוגיים".
מתי ואיך הבנתם למעשה שהיא פסיכוטית?
"בהתחלה היא סיפרה שבעבודה מתנכלים לה, במה שהיה נראה כמו בעיות רגילות; לכן היא הלכה לפסיכולוג, שבשלב מסוים הפנה אותה לפסיכיאטר. ההתגלגלות הזאת לקחה זמן. לשאלתך, הבנתי שהיא סובלת מהזיות כשהיא הסתירה את המראות בבית, ואמרה שהופכים אותה לכלב. היא לא ישנה בלילה והעולם היה נורא מוזר לה, תחושה של נרדפות. זו היתה תקופה מפחידה. באחת השבתות יצאנו לטייל כדי להתאוורר, וממש לפני היציאה נכנסתי הביתה, לבדי, ופרצתי בבכי. פתאום הבנתי שמעכשיו דברים לא יהיו אותו דבר".
סיפור לא פשוט.
"אכן לא פשוט, אבל הסיפור הזה היה גם הפתח שלי לעולם הפסיכיאטריה. מאז אפשר לומר שאני חי במחלקה הסגורה, כבר כ-30 שנים".
ואני מניח שראית בה לא מעט מקרים, מחזות קשים, אבל לתקופה בנוסח הקורונה - לא בטוח שהתכוננתם. אין ספק שהמגיפה יצרה מצב ייחודי למדי בנוף הלאומי: בתחילת המגיפה הערכתם שכ-10 אחוז מהאוכלוסייה יזדקקו לטיפול פסיכיאטרי, אלא שהעובדות בשטח היכו את התחזיות.
"אנחנו למדים על עלייה של 20 אחוז בחרדה, בדיכאון ובהתמכרויות. במסגרת הקבינט האזרחי, קבינט של מומחים, מצאנו שהטיפול בפגיעות הנפשיות כתוצאה מהמגיפה יעלה 3 מיליארד שקלים: טיפול פסיכיאטרי, לרבות תרופות, פגישות עם פסיכולוג ועוד. האוצר הקצה 10 מיליון שקלים, ויחד עם משרד הבריאות פתחנו בתוכנית טיפול של שלושה מפגשים מקוונים לאדם, שתאפשר התארגנות ופיתוח כיוונים טיפוליים, בלי צורך בטופס 17 או אבחנה פסיכיאטרית. לצערי, אפילו 10 המיליונים לא נוצלו במלואם כי הקמפיין לא תוקצב, ולא התקבלו די פניות של אנשים לקבלת השירות".
אלא שעל פניו כל הבעיות שלכם היו אמורות לבוא לסיום: דיוני התקציב הסתיימו בהחלטה להגדיל את תקציב הבריאות בשני מיליארד שקלים, ומהם כ-500 מיליון שקלים יוקצו לבריאות הנפש. כלומר כ-25 אחוזים לפסיכיאטריה.
"ראשית, בסקרי הלמ"ס מצוין כי כ-20 אחוז מהאוכלוסייה חוו מצוקה, אולם רק כארבעה אחוז פנו כדי לקבל טיפול - ומהם שליש פנו לשירות הפרטי. אם אדם הולך לשירות פרטי כשאין לו יכולת, כי השירות הציבורי לא יכול לתת מענה לצורך שלו - זה מחדל של המדינה. זו עדות אחת לכך שאנחנו לא ערוכים.
"באשר לכ-500 מיליון השקלים, 400 מהם נועדו לשיפוץ ולתחזוק מבנים. זה סכום חד-פעמי שיתפרס על פני שבע שנים בין 12-11 בתי חולים. זו לא רפורמה במערכת המבנית של בריאות הנפש. זה לא יוריד את הצפיפות ולא ימנע עומסים. כ-80-70 מיליון מהסכום נועדו לדברים אחרים - קהילות משקמות, שירותי חירום של בריאות הנפש ועוד. גם לגבי הסכום הזה, אני תוהה מי ידאג למימושו ואם הוא לא ינותב למקומות אחרים".
מה זאת אומרת ינותב למקומות אחרים?
"כשמשה כחלון היה שר אוצר פגשתי אותו בשבעה, ובה הוא אמר לי שהועברו אלינו מיליארד שקלים לבינוי. אמרתי לו שלא ידוע לי על כך, והוא מצידו הדגיש שמדובר כבר במיליארד השני שהוא מעביר. גם ראש שירותי בריאות הנפש וראש אגף הבינוי במשרד הבריאות לא ידעו על זה. מיליארד שקלים יצאו כהנחיה של שר האוצר ונמוגו. אז כשאומרים לי 480 או 500 מיליון אני לא קופץ משמחה.
"הסיפור הזה הוא גם הסיבה שבגינה החלטנו להגיש עתירה לבג"ץ בשם ההסתדרות הרפואית, עם הקליניקה למשפטים באונ' רייכמן, כדי להגדיר מרחב מחיה מינימלי בחדר של מאושפזים בבי"ח פסיכיאטרי. אם בית המשפט יגדיר שיהיו 6 או 8 מטרים רבועים למטופל - מישהו יצטרך לממש זאת, וזה עשוי למסמר את התוספת התקציבית האדירה שיש לתת למערכת בריאות הנפש, ועשרות שנים לא ניתנה".
תוספת תקציבית תסייע במניעת מקרי התאבדות במחלקות, כמו למשל זה של הנערה ששמה קץ לחייה במרכז הרפואי לבריאות הנפש "מעלה הכרמל"?
"תפקידנו לעשות כמיטב יכולתנו כדי למנוע התאבדויות, אולם לצערי איננו יכולים למנוע אותן לחלוטין. אף אחד לא יודע ולא מפרסם את רבבות האנשים בשנה שמנענו את מותם. מובן שתוספת כוח אדם ותקציב לתוכניות מניעת אובדנות יאפשרו יותר מניעה, בתוך המחלקות וגם מחוצה להן".
כשמנגנוני ההגנה נעלמו
בימים אלה אנחנו ניצבים מול וריאנט חדש שיוצר לחץ ואולי אף מביא לעוד מטופלים שפוגשים את המערכת. עד כמה הוא צפוי להעמיק את הבעיות במערכת בריאות הנפש?
"בפתחו של גל חדש ועל רקע ההצפה של התחלואה הנפשית, חייבים להקצות לאלתר משאבים להגדלת יכולת הטיפול של מערכת בריאות הנפש בכללותה. מבחינת נפש האדם, הרי שיש התגלגלות של פסיכופתולוגיה שמתעוררת בעקבות הגלים. הגל הראשון הכניס אותנו לחרדת אי הוודאות, אח"כ הבנו שגם קיימת סכנת מוות, ובהמשך הפחד התמקד בסדר הציבורי - אנשים נכנסו לחובות וחלקם קיבלו מעין תווית של 'לא חיוני'. זה מערער ומייאש. כעת, אם מצב הדברים אכן יתפתח לגל, נוסיף לראות את ההקצנה של המיאוס".
אתה מזהה הבדל בין הציבור הרחב למאושפזים בבתי חולים לבריאות הנפש בכל הקשור להשפעת הקורונה? האם החרדתיים, הפסיכוטיים והאובססיביים המאושפזים נפגעו פחות משום שהעולם החיצוני אישש את חוויותיהם הפנימיות?
"באשפוז רמת החרדה היתה ברמה נמוכה, רגילה למדי. מכיוון ששחררנו מטופלים במחלקות, בצורה דרסטית יחסית, נוצרו שקט ושלווה, פחות צפיפות ואלימות. אם באוכלוסייה נרשמה עלייה של 20 אחוזים במצוקה הנפשית, כאן העלייה היתה בכחמישה אחוזים בלבד. באוכלוסיית החולים הפסיכיאטריים הלא מאושפזים זיהיתי יותר חרדה, והחמרה במצבם".
בקרב הציבור הרחב, המגיפה עימתה אותנו עם השליטה המוגבלת שלנו בחיינו, עם הגילוי שכוחות חזקים מאיתנו פועלים בעולם. מה זה עשה לאנשים?
"הגדרת את זה נכון. כבני אדם יש לנו מנגנוני הגנה שמאפיינים אותנו, ובמידה רבה אלה ניטלו מאיתנו בתקופה הזאת. אנחנו אוהבים שהחיים צפויים באופן יחסי, לצאת מהשגרה כשמתאים לנו, ופתאום הכל השתנה. זה בוודאי נכון בתחילת המגיפה, ובתחילתם של גל או וריאנט חדש. יש איזו תחושה של חוסר אונים נרכש.
"לפעמים זה מזכיר לי את הסרט 'אבודים בטוקיו' - עולם אחר שלא ברור איך מתנהלים בו, וגם לא ברור מה עשוי לשפר את הרגשתך. כדי להתמודד, אנשים רבים קרסו לסמים, הימורים, פורנו, אלימות, פרידות וגירושים".
אלה תופעות שחשפו את הסדק בנפש האנושית, ומעניין להבין מהי הגדרת הסדק הזה - האם זהו הסדק שטומן בתוכו את חרדת המוות, איבוד השליטה?
"זה התחיל בחרדת מוות. הפסיכואנליטיקאית מלאני קליין דיברה על חרדת האיון, פחד מהרס של הנפש והגוף. קליין המשיכה לחרדה מאובדן האובייקט ואהבתו, ואחריה חרדת השליטה, החרדה האנאלית, שבה במידה רבה אנחנו נמצאים כיום. אנחנו פחות חרדים לחיינו, אבל חרדים מהעתיד לבוא. לא ברור לנו איך נסתדר".
אתה מוצא בחוסר הוודאות גם יתרונות מסוימים?
"הייתי אומר ש-70 אחוז מהאנשים מתמודדים יפה עם המגיפה ואף יכולים לבצע תמורות מעניינות וחיוביות בחייהם. אנשים שינו קריירה, מקדישים יותר זמן למשפחה ומצאו את החופש בתוך הכאוס, וגם את הדרך להתבונן בצורה רחבה יותר על העולם".
הפסיכואנליטיקאי דונלד ויניקוט היה אומר על דבריך שהקורונה סייעה לנו להתחבר לעצמי האמיתי שלנו.
"להתחבר לעצמי האמיתי גם כלפי פנים וגם כלפי חוץ; גם לחלקים הפנימיים שלנו וגם לקוסמוס, לרובד יותר גדול שלנו. אם היינו נורא מרוכזים במרוץ, בתחרותיות, בהישגים וביחסים, פתאום התאפשר לנו לנשום, לעצור, לחשוב, להתבונן פנימה והחוצה, ולהתחבר בעצמנו לחלקים אותנטיים יותר".
בוא נדבר לרגע על אוכלוסיית יעד ספציפית שקיבלה דגש במהלך המגיפה - אוכלוסיית הילדים והנוער. ביום שלישי הבא (7.12, זאפה ת"א), אף תתקיים ועידת החוסן הנפשי של ישראל, שתעסוק ב"מגיפה השקטה" של בני הנוער.
"במרפאות הילדים והנוער תורי ההמתנה היו תמיד גבוהים, ועכשיו הם גבוהים אף יותר. ומדוע? בשעה שמבוגרים מתורגלים יותר בזיהוי דרכי התמודדות, ילדים עדיין מתקשים בכך, וזאת לצד העובדה ששגרת חייהם השתנתה דרמטית: הם לא הולכים לבית ספר, הזום משנה את מערכות היחסים, אנשים נכנסים ויוצאים מבידוד. הדברים הללו לא מאפשרים ביסוס של איזושהי תשתית, תחושה של היעדר רקמה אנושית שמגינה עליך, שמהווה עבורך רשת ביטחון. אצלנו המבוגרים רשת הביטחון היא עמידה יותר, ואצל ילדים היא עדיין עדינה, נבנית. מפרקים ובונים להם את חייהם מחדש, שוב ושוב, וזה מערער. לכן רואים יותר חרדות, הפרעות התנהגות, הפרעות קשב וריכוז, הפרעות במצב הרוח, וילדים שמתקשים לחזור לבי"ס אחרי הפוגות, סגרים וחגים".
במובנים של התפתחות החברה - עד כמה הקורונה היוותה אבן דרך בהתפתחות ובהשתנות החברה?
"השאלה היא כמה השלכות עוד צפויות לנו, ואת התשובה נגלה בהמשך. לצערי, אני לא משוכנע שגילויי הסולידריות שראינו בתחילת המגיפה יוסיפו להחזיק. אנחנו עדיין עדים לפערים בהכנסות, ולחלוקה לא שוויונית של החיסונים, בדגש על כך שאפריקה ומדינות נחשלות יותר מופקרות ולא זוכות לחיסון. אמנם יש צעקות דאגה רפות גם לגביהן, אבל אפשר והיה צריך לעשות זאת אחרת".
הכריזמה שבסכיזופרניה
בתחילת השיחה דיברנו על הסטיגמה כלפי מחלות הנפש. אתה מזהה שיפור בנושא?
"אני מזהה מהלך חיובי בדמות פתיחת עולם בריאות הנפש לתקשורת. זה מאפשר לאנשים להבין מהי מחלת נפש, ולהבין את המגוון האנושי שבו אנו חיים. אבל לצערי אני עדיין רואה שימוש בדמות 'המשוגע' בתקשורת, בפרסומות, בקולנוע. אנשים לא מבינים שזה פוגע. זה מכניס אנשים עוד ועוד למעמקי הארון שלהם".
המגוון האנושי שציינת, זה הקשור למחלות נפש, הוא כמעט כורח אבולוציוני. יש סיבה שהאבולוציה משמרת את מחלות הנפש.
"האבולוציה משמרת מחלות פסיכיאטריות אלפי שנים, משום שהן חיוניות להמשכיות הגזע האנושי. לכן כלל לא בטוח שהמחלות האלה ייעלמו ביום מן הימים. אם תרצה, האבולוציה לא משמרת, למשל, דיכאון כשלעצמו, אלא אלמנטים חיוניים שבו - כמו למשל זהירות, פלגמטיות. כדי שבהתפלגות הנורמלית באוכלוסייה יהיו אנשים שיאמרו 'בואו לא נצא מהכפר היום, כי זה מסוכן'".
יש לכך דוגמה רלוונטית?
"צ'רצ'יל היה דו-קוטבי. בוועידת מינכן, כשהמערב סבר שניתן להגיע להסכם דיפלומטי עם היטלר - הוא היה בדיכאון, והוא גם היה היחיד שהצליח לראות את הסכנה, כי אנחנו כבני אדם לא תמיד רוצים להכיר בה. לאחר מכן הוא הפך למאני, נבחר להיות ראש ממשלה והצעיד את בריטניה יחד עם שאר העולם המערבי לניצחון במלחמת העולם.
"אתה מבין, הקיצוניות היא לא לשמה, אלא לשם שימור וחיזוק האמצע. גם בסכיזופרניה יש אלמנטים של מנהיגות, משיחיות, כריזמה, יצירתיות. לולא מחלות הנפש נאבד אלמנטים קריטיים וחשובים בהוויה האנושית שלנו. עכשיו אתה מבין מדוע פסיכיאטריה היא המקצוע הכי מעניין שיש?".
