דו"ח החקירה נחשף: פרטים חדשים על מותו של קצין אמ"ן בכלא

בשעות הלילה של 20 במארס 2021 אחד האסירים בכלא 6 שמע קול חבטה עמום. כשקם ממיטתו וניגש לזו של שותפו לתא, הוא מצא אותו על הרצפה, רועד בכל גופו. השותף, קצין באמ"ן, פונה למרפאת הכלא, והגיע אליה כשהוא חיוור ובהכרה מעורפלת. לאחר שהתאושש הוא הסביר שהתמוטט מכיוון שנטל בבת־ אחת שלוש תרופות פסיכיאטריות שניתנו לו במרשם, אחרי ששכח לקחת אותן במהלך היום. בעוד החובשת התורנית עדכנה טלפונית את רופא הכלא באירוע - הקצין התעלף שוב, נפל על הרצפה ונחבט בראשו. "תזמיני לו אמבולנס!", הורה הרופא לחובשת, "מהר!".

לאחר שהגיע לביה"ח רמב"ם, הצוות הרפואי קבע שהקצין התמוטט מכיוון שסבל משיתוק שינה - הפרעת שינה לא מסוכנת המתאפיינת בשיתוק זמני של הגוף בעוד האדם נמצא בהכרה מלאה, שמתלווה לתופעות נפשיות כמו חרדה. הרופאים המליצו לקצין לשנות את מרשמי התרופות הפסיכיאטריות שלו, ושלחו אותו לדרכו. באותו יום כבר הוחזר לתאו.

ההתמוטטות הדרמטית ופינויו הרפואי של הקצין לבית החולים לא דווחו כנדרש לפסיכיאטר שטיפל בו. גם המלצות הצוות ברמב"ם לא תויקו כראוי במרפאת הכלא הצבאי, ובעקבות כך מרשמי התרופות של הקצין לא שונו. כחודש אחר כך, הפעם כבר בכלא אחר - נווה צדק, הכלא החדיש של המשטרה הצבאית שזה עתה נפתח - הקצין התמוטט בשירותים שבתאו מבלי שאיש שם לב לכך, ויצא מהם בזחילה כעבור כ־20 דקות.

האירוע הרפואי החריג זכה להתעלמות: הקצין אפילו לא פונה למרפאת הכלא, העובדה שהתמוטט לא דווחה כנדרש לאיש - והוא המשיך לקבל את אותן התרופות שנרשמו לו, ואף לאגור אותן באין מפריע.

כעבור חודש נוסף, ב־16 במאי 2021 בשעות הלילה, הקצין התמוטט בשלישית בין כותלי הכלא. הפעם הוא גם החל לפרכס בעוצמה. בשל הפרת נהלים מצד צוות הכלא, אותות המצוקה מתאו של הקצין נקלטו באיחור, הטיפול הרפואי בו התעכב, והוא הגיע לבית החולים יותר משעה לאחר שהתמוטט. לרופאים שם לא נותר אלא לקבוע את מותו.

בימים שלאחר מכן התפוצץ ברעש גדול סיפורו מסמר השיער של הקצין, שזהותו המלאה עדיין חסויה. אמצעי התקשורת בישראל כינו אותו "קצין אמ"ן שמת בכלא". אנחנו נקרא לו באות הראשונה של שמו הפרטי - ת'.

כשלים קטנים, אסון גדול

ת' ז"ל, קצין מצטיין בדרגת קא"ב (קצין אקדמי מקצועי), היה גאון מחשבים, ועד מותו בגיל 24 נחשב אחד המוחות המבריקים של אמ"ן. באוגוסט 2020 הוא נעצר במפתיע בידי שב"כ בחשד לפגיעה בביטחון המדינה, ובהמשך הוגש נגדו כתב אישום לבית דין צבאי בגין עבירות ביטחוניות חמורות, שעל פרטיהן הוטל איפול כבד שטרם הוסר. זה לא יהיה הטוויסט האחרון בסיפור שלו.

המסתורין סביב העבירות הביטחוניות שביצע ת' אופף גם את נסיבות מותו בכלא נווה צדק, בעודו עצור וממתין למשפטו. בתום כמעט ארבע שנים, ואינספור פעולות חקירה שנערכו ביחידה לחקירות פנים בצה"ל (יחק"פ), במכון לרפואה משפטית, במשטרת ישראל ובפרקליטות הצבאית, החוקרים והרופאים לא הצליחו לקבוע את סיבת המוות הרשמית של ת'. אפילו דגימות דם שנשלחו באופן חריג למעבדות מובילות בחו"ל לא פתרו את התעלומה.

המחסור במידע סביב הפרשה, והעובדה שכמו נלקחה מתוך ספר ריגול סנסציוני במיוחד, הציתו באופן טבעי תיאוריות שונות. לאחר מותו עלו טענות, שבמידה רבה קיבלו רוח גבית מההתייחסות הראשונית של צה"ל לפרשה, ולפיהן הוא התאבד. מנגד, במרחבי הרשת צצו תיאוריות קונספירציה שלפיהן הוא חוסל בהוראה מלמעלה, בגלל הסודות הרגישים שאגר במוחו.

מסמך עב־כרס שנחתם לאחרונה בפרקליטות הצבאית, ושפרטיו המלאים מובאים כאן לראשונה, שולל את האפשרות שת' התאבד או חוסל - אך בכל זאת לא מצליח לשים סוף לסימני השאלה סביב מותו. גם אחרי שגבו כ־150 עדויות מאסירים ומאנשי סגל, צפו במאות שעות של צילומי אבטחה וקיבלו חוות דעת ממומחים אזרחיים - במערכת אכיפת החוק של צה"ל לא הצליחו להגיע למסקנה מה היתה סיבת המוות של ת'. מותו נותר חידה עטופה בסימן שאלה.

עם זאת, הדוח המפורט של הפרקליטות כן מצביע על רצף חמור של ליקויים במערך הכליאה הצה"לי ובקרב גורמי בריאות הנפש באמ"ן שטיפלו בת': פקודות שלא בוצעו, נהלים בלתי ברורים, עיגולי פינות וחוסר מקצועיות הגובל ברשלנות. למרות זאת, בפרקליטות הגיעו למסקנה כי הכשלים הרבים שהתגלו בפרשה הזו לא מצדיקים הגשת כתבי אישום פליליים, שכן כל אחד מהכשלים "קטן" מכדי להוות עבירה פלילית בפני עצמו. לפיכך, התובעת הצבאית הראשית, האלופה יפעת תומר־ירושלמי, הסתפקה בהמלצה להעמיד לדין משמעתי כמה קצינים בודדים בשל מותו של ת', ובנזיפה פיקודית בכמה אחרים.

תחקיר "ישראל השבוע" חושף לראשונה את הכרונולוגיה המלאה שקדמה למותו, ומוביל למסקנה מצמררת: ייתכן שלעולם לא נדע מה או מי הרג את ת' - אך אין ספק שהמערכת הצה"לית כשלה כישלון חרוץ במשימתה לשמור על חייו. "ת' מת סתם", כפי שמנסח זאת אביו השבוע. "אני כל הזמן מריץ סרטים בראש, כי היו יכולים למנוע את המוות שלו. היו מיליון דברים שיכלו לעשות כדי להציל אותו".

הסתבכות בשירות

מאז ומתמיד התעניין ת' במחשבים. הוא היה ילד שקט ומתבודד, אשר בילה את רוב זמנו בחדרו הנעול, שעד היום נותר עמוס ספרי תכנות, מסכי מחשב וכבלים שונים ומשונים. "בעצם לא הכרנו את ת'. אנחנו כל הזמן לומדים עד כמה לא הכרנו אותו", מודה אביו. "הוא לא שיתף אותנו בחייו יותר מדי".

ב־2016 ת' התגייס לתפקיד מסווג באמ"ן, והפך במהירות לקצין מצטיין שזכה בפרס ביטחון ישראל ביחד עם צוותו. במהלך השירות הצבאי היה נראה שהוא מצא את מקומו לא רק מבחינה מקצועית, אלא גם חברתית. הוא החל לרכוש חברים חדשים, זכה להערכה רבה מצד מפקדיו, חתם קבע והתגורר בדירה ששכר במרכז הארץ. עתידו היה לפניו.

אלא שבאוגוסט 2020, ללא כל סימן מקדים, ת' נעצר. מה שהחל עם חשדות כבדים בגין ריגול ובגידה רוכך בהמשך, לאחר שחקירתו העלתה כי לא הופעל בידי גורם זר. מעבר לזה לא ניתן לפרט באשר לעבירות שבהן הואשם. "אפשר להכניס את מה שהוא עשה לקטגוריה של מוטיבציית־יתר, של מישהו שמנסה לעשות דברים בדרך הראשית אבל לא מצליח - אז הוא נכנס דרך החלון", מתאר אביו כמיטב יכולתו את החשדות נגד בנו.

לאחר שבראשית הדרך הוגש נגדו כתב אישום חמור, בשלב מסוים בפרקליטות הצבאית החלו לנהל מול ת' הליך גישור, שנועד לסיים את הפרשה בעסקת טיעון של שנות מאסר בודדות. בינתיים הוא נעצר עד תום ההליכים, ותחילה הושם בכלא 6 של המשטרה הצבאית. בשל מצבו הרגיש נשקל לרשום אותו בכלא בזהות בדויה, אך לבסוף הוא נכלא בשמו המלא, ואף שהה בתא עם כלואים אחרים. הוא הורשה לאכול בחדר האוכל לצד שאר הכלואים, והתאפשר לו לשוחח טלפונית ולהיפגש עם בני משפחתו ועם קומץ חברים. עם זאת, כן הוטלו עליו מגבלות מסוימות. למשל, נאסר עליו להשתתף בפעילויות שונות, או בתורנות מטבח ובעבודות אחרות.

זמן קצר לאחר מעצרו, קצין ביטחון המידע של אמ"ן הגיע לביקורת בכלא 6, שבמהלכה גילה כי הנהלים שקבע לכליאתו של ת' לא קוימו במלואם. למשל, הותר לו לצאת מתאו במהלך היום - בניגוד להוראות המקוריות. בדיעבד יתגלה כי בעת שת' יצא לדיונים בבית המשפט, גם התאפשר לו להשתמש בטלפון הנייד שלו - גם זאת בניגוד לנהלים. אף שקצין ביטחון המידע גילה חריגות מהפקודות, בתום הביקורת הוחלט להשאיר את תנאי הכליאה של ת' כפי שהם. זו לא תהיה הפעם האחרונה שבה מישהו מעלים עין מפקודות שלא מבוצעות כלשונן.

"אסיר נוח"

מעדויות של אנשי סגל ושל כלואים אחרים עולה כי ת' היה שקט ומסוגר במהלך תקופת מעצרו. הוא לא הרבה להתלונן או להערים קשיים, מה שהפך אותו לאסיר נוח. "חייל טוב", כפי שהגדירה אותו אחת הסוהרות. את רוב זמנו הוא העביר לבדו בתא, שם גמע ספרים בכמויות עצומות. קשה להתעלם מהתמונה המצטיירת, שלפיה בכלא הילד עם הקשיים החברתיים, שלאחר גיוסו סוף־סוף יצא מקליפתו ומצא את מקומו - חזר להיות אותו "חנון" דחוי שמתבודד עם ספריו בחדר הסגור.

למרות זאת, לפי כל העדויות, ת' מעולם לא הראה סימני מצוקה או אובדנות במהלך תקופת מעצרו. לאחר מותו נמצאה בכליו מחברת שבה הוא כתב מחשבות ומכתבים לבני משפחתו והתנצל על העבירות שביצע, אך התעקש שההאשמות נגדו נופחו. בכמה מהמכתבים הוא אף כתב מסרים שיכולים להתפרש כאובדניים. אלא שמומחים שבחנו את המכתבים הללו טוענים שהתוכן שלהם לא חורג מהמקובל עבור אדם בגילו של ת' שנמצא במעצר. "ת' היה קצת פחדן, ויומיים לפני מותו הוא ביקש שנביא לו דברים", מספר אביו. "התאבדות היא משהו שלא מתאים לשום תבנית הגיונית". גם שני פסיכיאטרים נוספים ופסיכולוג מטעם משפחתו, שנפגשו עימו בעת מעצרו, לא אבחנו אצלו נטיות אובדניות.

בכל זאת, בעת מעצרו הוחלט כי אחת לחודש הוא ייפגש עם פסיכיאטר של אמ"ן מחוץ לכותלי הכלא, בניגוד לשאר הכלואים. ההחלטה התקבלה כדי לאפשר לו לשוחח באופן חופשי עם מטפל שיש לו סיווג ביטחוני גבוה. אך עבור אותו פסיכיאטר מאמ"ן, קצין בדרגת רס"ן, היתה זו הפעם הראשונה שבה טיפל באסיר. הוא גם מעולם לא ביקר את ת' במעצר, ולא הכיר את תנאי הכליאה שלו.

הדבר העיקרי שעלה בשיחות בין ת' לבין אותו פסיכיאטר היה קשייו של ת' להירדם, עניין שאיתו התמודד עוד לפני גיוסו לצה"ל. הפסיכיאטר אישר לו שימוש בכדורי שינה עוד לפני שנפגש עימו פנים אל פנים - בשל מגבלות לו"ז, לדבריו - ובהמשך, לאחר שנפגשו, התאים את הטיפול התרופתי מחדש והעניק לו גם כדורים לטיפול בחרדה, לאחר שת' דיווח שהוא חש במתח ובמועקה. הרופא התרשם שהפגישות החודשיות והטיפול התרופתי משפרים את מצבו הנפשי של ת'.

במהלך הטיפול, ולאחר שהתלונן שהוא עדיין מתקשה להירדם, הפסיכיאטר החליט לרשום לת' שתי תרופות חדשות, במטרה לראות איזו מהן מסייעת לו באופן הטוב ביותר. הרופא הנחה את ת' ליטול כל תרופה ביום אחר, ועל גבי המרשם שהעביר לרופאי הכלא, שהיו אמונים על חלוקת התרופות, כתב כי יש ליטול את התרופות השונות "לסירוגין".

בהמשך שינה הפסיכיאטר לא רק את סוג תרופות השינה שרשם, אלא גם את המינון שלהן. בשלב מסוים הוא גם הוסיף לטיפול תרופות למניעת כאבי ראש. בכל פעם שבה רשם לת' תרופה חדשה, הפסיכיאטר הבהיר לו כי עליו ליטול אותה בלבד, ולא להמשיך לקחת את התרופות הישנות. אלא שבכלא לא הבינו כראוי את הנחיותיו של הפסיכיאטר, ובמיוחד לא את ההנחיה לקחת את התרופות לסירוגין. כמו כן, התגלו פערים במערכות המעקב אחר חלוקת התרופות בכלא.

כתוצאה מכך, בחודש שלפני מותו ת' קיבל עשרות כדורים עודפים של תרופות מסוגים שונים. בדיעבד יתברר כי הוא אגר אותן בין חפציו.

כאוס בארון התרופות

אגירת תרופות היא תופעה נפוצה בכלא. לכן, על פי נוהלי המשטרה הצבאית, יש לבצע בתאי הכלא חיפושים תקופתיים ואקראיים, בין היתר כדי לאתר תרופות שנאגרות ולהחרימן. בעת שהותו של ת' בכלא 6 דווח כי פעם אחת נמצאה בתאו כמות חריגה של כדורים שאגר, והם הוחרמו. מנגד, אחד משותפיו לתא טען בחקירה כי גם בחיפושים אחרים נמצאה אצלו כמות חריגה של תרופות, שלא הוחרמו.

במארס 2021 עבר ת' מכלא 6 לכלא הצבאי נווה צדק, שזה עתה נפתח. הכלא, שרושת במצלמות אבטחה ושהתיימר להעניק לכלואים תנאים טובים יחסית, נחשב פרויקט הדגל של המשטרה הצבאית. "זכרו להיות קשובים, הגונים ואנושיים. המקצועיות וערך חיי האדם הם נר לרגלינו", אמר מפקד הכלא, סא"ל איציק בן יאיר, בטקס הפתיחה של המתקן המשוכלל.

לא נראה שהחזון של בן יאיר התממש. למשל, מחקירת המוות עולה כי ת' עבר מכלא 6 לנווה צדק ביחד עם התרופות שהתאפשר לו לאגור. בתקופה שלאחר מכן לא נעשו כלל חיפושים בפלוגת המאסר שבה הוחזק, לטענת הסגל מפני שהם עדיין היו עסוקים בהתאקלמות לשגרת הכלא החדשה, וזאת באישור מפקד הכלא בן יאיר. למעשה, החיפוש הראשון שנערך בפלוגה התקיים חודשיים לאחר הגעתו של ת' לכלא ושבועיים לפני מותו - אך לא כלל את תאו.

המצב הזה אפשר לת' להמשיך לאגור כמות גדולה מאוד של תרופות שונות, והוא אף נודע בכלא כמי שעושה זאת. אחת העדויות לכך התקבלה מאסיר אחר, שביום מותו של ת' התלונן על כאב ראש - ואשת סגל הפנתה אותו לת', כדי שייתן לו מהכדורים שאגר. מדובר בחריגה חמורה מהנהלים, שכן כל התרופות שניתנות לאסירים צריכות להיות מונפקות באופן מסודר. אותו אסיר העיד כי ת' נתן לו שני כדורים מתוך קופסה כחולה, שבה שמר כמות גדולה של כדורים מסוגים שונים. כעבור כמה שעות ת' התמוטט ומת.

לאחר מותו של ת' נמצאו בכליו כ־70 כדורים של תרופות פסיכיאטריות וכדורי שינה, לצד 39 חפיסות ריקות של תרופות. בקופסת הכדורים הכחולה שלו, שזמן קצר לפני כן היתה מלאה, נותרו רק חמישה כדורים.

התמוטטות

אין עדויות לכך שת' בלע כמות גדולה של תרופות לפני מותו, וחוות דעת מטעם מומחים אזרחיים קובעות כי כמות הכדורים שקיבל תואמת לתסמינים שעליהם דיווח. ובכל זאת, קשה שלא לכרוך בין התרופות הרבות שאגר לבין שלוש הפעמים (לפחות) שבהן התמוטט בכלא.

האירוע הראשון, כאמור, התרחש במארס 2021 בכלא 6, אז נפל ממיטתו במהלך הלילה ונמצא על ידי שותפו לתא כשהוא רועד ומעורפל הכרה. הוא פונה אז לבית חולים, שם המליצו לו לשנות את סוגי התרופות שנטל. המידע על התקרית תויק בתיקו הרפואי, אך בפגישה הבאה שנערכה לו עם הפסיכיאטר של אמ"ן, הרופא לא טרח לבדוק אם משהו התעדכן בתיק הרפואי שלו. גם ת' עצמו לא חלק עם הפסיכיאטר את פרטי האירוע, ולמרות נוהלי הכלא, הפסיכיאטר גם לא קיבל על כך דיווח כראוי מגורמי הרפואה של הכלא. במהלך חקירתם, הרופאים השונים שהיו מעורבים באי־הדיווח ניסו להטיל את האחריות זה על זה. בכל אופן, בסופו של דבר המשיך ת' לקבל את אותן התרופות.

כחודש אחר כך, ב־24 באפריל 2021, הוא התמוטט שוב, הפעם בנווה צדק. האירוע, שתועד במצלמות האבטחה אך התגלה רק בחקירה שלאחר מותו, התרחש לפנות בוקר, כשת' ניסה לקום מהמיטה ומייד נפל אל הרצפה. במשך דקות ארוכות הוא ניסה לחזור למיטה, והצליח בכך רק לאחר מאמצים רבים. זמן קצר אחר כך הוא התרומם שוב מהמיטה ונכנס לתא השירותים, שם לא מותקנת מצלמה. כעבור 20 דקות שבהן שהה בשירותים ת' נראה זוחל על גבו מתחת לדלת התא ומנופף בידו לעזרה. התברר כי הוא התעלף בתוך תא השירותים.

המפקד התורן, שהבחין בת' במצלמה, ניגש לתא בעקבות זאת ושוחח עימו. לדבריו, הקצין סיפר שיש לו שיתוק שינה, ושהוא כבר רגיל לזה ורוצה לחזור לישון. המפקד התקשר לחובשת המרפאה, אך היא התרשמה שלא מדובר באירוע חריג. אותו מפקד לא עדכן את הממונים עליו בדבר האירוע, מה שהוגדר בידי סגנית מפקדת הכלא "שיקול דעת לקוי". מכיוון שהאירוע לא דווח, גם לא נקבעה לת' פגישה מיוחדת עם הפסיכיאטר בעקבותיו. למעשה, מאז ההתמוטטות הזו בנווה צדק ועד ליום מותו ת' לא פגש ברופא שטיפל בו ושרשם לו תרופות.

שבירת שמירה

הפעם הבאה שבה התמוטט היתה חודש אחר כך, בערב שבועות, 16 במאי 2021. באותו ערב אכל ת' בחדר האוכל, ואז חזר לתאו והלך לישון. בשעה 23:31 אחד משותפיו לתא החל לשמוע ממיטתו של ת' קולות מוזרים, שאותם הגדיר "רעש של אדם שנחנק". רק עשר דקות לאחר מכן הבחין השותף שקצף יוצא מפיו של ת', ושהוא "זז באופן מוזר".

השותף החל לצעוק ולסמן בידיו למצלמות האבטחה, וכך עשו גם הכלואים בתא הצמוד, שהבינו שמדובר במקרה חירום. אך אף שבכלא נווה צדק פועלים לפחות שלושה חמ"לים המחוברים למצלמות בתאי הכליאה - איש מהסגל לא הגיב לסימני המצוקה. בדיעבד יתברר כי החייל שהיה אמור לאייש את חמ"ל המצלמות הפלוגתי שהה באותה העת בחדר האוכל.

רק לאחר כמה דקות הצליחו האסירים להסב את תשומת ליבם של אנשי הסגל לאירוע החירום, לאחר שהוסיפו לצעוק בקולי־קולות. בינתיים המשיך ת' לפרכס ולהקיא. רק 13 דקות לאחר ששותפו לתא החל לזעוק לעזרה, אנשי הסגל הגיעו אל ת' לראשונה. הם ניסו לפנות אותו למרפאה, אך מכיוון שפרכס הם התקשו להניח אותו על אלונקה. במקביל, הם ניסו ליצור קשר עם שתי החובשות התורניות בפלוגה, אלא ששתיהן היו באותה השעה במקלחת, אף שאחת מהן צריכה להיות תמיד בכוננות.

כשהחובשות ות' הגיעו לבסוף למרפאה, ת' כבר היה כחול ולא נשם, והדופק שלו היה נמוך מאוד. גם אז החובשות לא ביצעו לו החייאה, ולפי הדוח של הפרקליטות הצבאית פעלו ב"אדישות". מי שביצעו על ת' החייאה היו שתי נשות סגל אחרות, שכלל לא הוסמכו כחובשות. "מפקד הכלא טען כי מכיוון שהיה מדובר במתקן חדש, הנהלים לא גובשו והסגל לא היה מוכן למצבים קיצוניים של אירועים רפואיים", אומרת אמו של ת'. "אלה תירוצים לא מקובלים".

ב־00:06, יותר מחצי שעה לאחר שהחל להיחנק ולפרכס, הגיע לכלא אמבולנס של מד"א. ב־00:46 הגיע ת' לביה"ח לניאדו. מותו נקבע בשעה 1:00.

מי יחקור את החוקרים

בצה"ל חוקרים כל מקרה מוות של חייל, בדרך כלל באמצעות יחידת מצ"ח של המשטרה הצבאית. אך מכיוון שמותו של ת' התרחש בכלא המנוהל בידי המשטרה הצבאית - החקירה הוטלה על היחק"פ, יחידה מיוחדת בצבא שעוסקת בחקירות פליליות נגד חיילי המשטרה הצבאית, המקבילה הצבאית למחלקה לחקירות שוטרים (מח"ש).

לדברי הוריו של ת', החקירה נוהלה באופן לא מקצועי, וחלק מהראיות שנמצאו בזירת המוות לא הוחרמו לצורך החקירה. למשל, בתאו של ת' היו שתי מצלמות אבטחה - אך רק מאחת מהן נלקחו חומרים. "כשביקשנו לצפות בתיעוד שלו משעותיו האחרונות, נתנו לנו סרטון שנכתב עליו 'מצלמה 2'", מספר אביו. "רק ככה גיליתי שיש עוד מצלמה בתא. כששאלתי איפה הסרטון ממצלמה 1, אמרו לי שהוא נמחק". גם בדוח הפרקליטות הצבאית מצוין שהיה מקום לבצע פעולות חקירה נוספות, אשר מכיוון שלא בוצעו בזמן אמת בידי היחק"פ - כבר לא ניתן היה לבצע אותן בדיעבד.

כעבור כחצי שנה של חקירה, בינואר 2022, הוגש דוח החקירה המסכם של היחק"פ לפרקליטות הצבאית. החקירה, שבוצעה בשיתוף המכון לרפואה משפטית, לא הגיעה למסקנה באשר לסיבת המוות של ת': בבדיקה חיצונית שנערכה לת' לאחר מותו לא התגלו חבלות, ובדיקות דם שנערכו לו לא העלו ראיות לנוכחות של רעל או של חומר קטלני אחר. גם בשתן שלו לא נמצאו ממצאים יוצאי דופן.

עם זאת, בדמו אותרו שתי תרופות פסיכיאטריות - "סרוקוול" ו"מירו" - שבמינון גבוה עלולות להיות מסוכנות. בדיקה שנערכה לכימות החומרים בדם בתל השומר לא צלחה, ובאופן חריג דגימות מדמו גם נשלחו למעבדה בארה"ב. תוצאות הבדיקה בחו"ל העלו שה"סרוקוול" ניתנה לת' במינון טיפולי, אך הבדיקה לבירור כמות ה"מירו" בדם לא צלחה, בגלל איכות הדגימה. גם לגבי הפרכוס לא ניתן היה לקבוע אם הוא נבע כתוצאה מחנק, מהפרעה בקצב הלב או מגורמים אחרים. הדוח כן מציין כי ייתכן שת' החל לפרכס כתוצאה מתופעת לוואי נדירה של אחת התרופות הפסיכיאטריות שנטל, וכי הפרכוס הוא שהוביל למותו.

המסקנות המעורפלות של חקירת היחק"פ לא סיפקו את הפצ"רית יפעת תומר־ירושלמי. לאחר התייעצות עם היועץ המשפטי לממשלה, היא ביקשה עזרה ממשטרת ישראל, שם הוקם צוות מומחים של חוקרים ותיקים שהמליץ על פעולות חקירה נוספות שניתן לבצע בתיק. בסופו של דבר, רק שלוש שנים וחצי לאחר מותו של ת', ממצאי חקירת המוות סוכמו בדוח מסכם של הפרקליטות הצבאית, שעליו חתום התובע הצבאי הראשי, אל"ם מתן סולומש.

לזכותו של סולומש ייאמר שהדוח שלו מקיף ויסודי, אך גם הוא לא מצליח לקבוע את סיבת המוות של ת'. הדוח כן מצביע על כמה ליקויים, שהאחריות להם מחולקת בין כמה גורמים בכלא ובאמ"ן. אך החלטת הפרקליטות היא שכל ליקוי כזה בנפרד, כאמור, לא מצדיק נקיטת צעדים פליליים.

המלצות הדוח מסתכמות בהעמדה לדין משמעתי של רופאה בכלא 6, בנזיפה פיקודית בפסיכיאטר של אמ"ן ובמפקד המרפאה בנווה צדק, ובנזיפה פיקודית בקצין נוסף מסגל הכלא, איש מילואים בדרגת סגן, על כך שלא דיווח כנדרש על ההתמוטטות של ת' באפריל 2021. בגלל הקושי לקבוע את נסיבות המוות, בדוח נכתב כי לא ניתן להגיע למסקנה שיש קשר בין התנהלות החובשות שטיפלו בת' בערב שבו נפטר לבין מותו.

באשר למפקד נווה צדק בעת האירוע, סא"ל איציק בן יאיר, הדוח קובע כי נפלו ליקויים בהתנהלות הכלא שבפיקודו, כמו היעדר חיפושים בתאים, אי־איוש של עמדות המצלמות וכדומה, וכי הצטברות הכשלים הללו מעלה "סימני שאלה מטרידים". אך בפרקליטות ממליצים לבחון גם את התנהלות מפקד הכלא בכלים פיקודיים בלבד, ולא להעמידו לדין פלילי. בפרקליטות מציינים כי במקביל הוקמה ועדה לבדיקת מערך הכליאה בצה"ל, שהמליצה על כמה נהלים חדשים בבתי הכלא. "זה נראה כאילו בצה"ל אין למישהו אחריות פיקודית", אומרת בתגובה אמו של ת'. "בעיניי, אם מישהו לא עושה את תפקידו - הוא צריך לקבל עונש".

מי רצה במותו?

הדוח הסופי של הפרקליטות הצבאית, שהותיר את הוריו של ת' בתוך מעגל אי־הוודאות, הוצג להם בפגישה אישית על ידי הפצ"רית. "אני הרגשתי שזו פגישה די מיותרת", אומר אביו, "היא לא חידשה כלום, ובעצם לא היה שום מידע חדש שנודע לנו. אבל בפרקליטות כנראה היה צורך לעשות איזה 'שואו' כדי לסכם את האירוע מבחינתם. זה היה מעין 'גראנד פינאלה'".

מישהו ביקש מכם סליחה על מותו?
"לא", אומרת אמו, "הם אפילו לא הבטיחו שמקרה כזה לא יישנה. כאילו המוות של ת' היה עוד אירוע שאפשר להתקדם אחריו. כבר לפני שלוש וחצי שנים אמרנו שמשהו בצבא לא תקין, אבל אף אחד לא הקשיב לנו. אף אחד לא חשב אז שבצבא המהולל שלנו קורות כאלה פאשלות, היה נוח לכולם לחשוב שהבן שלנו התאבד וזהו. אבל היום אנחנו יודעים עד כמה הפרשה של ת' יושבת על אותם קווים של מחדל 7 באוקטובר".

אי־הוודאות וסימני השאלה הבלתי פתורים מוסיפים לפצוע את אביו של הקצין המצטיין. הוא לא אדם שנוטה להאמין לתיאוריות קונספירציה - ובכל זאת הוא מתקשה לקבל את ממצאי דוח החקירה, ומשוכנע שבנו חוסל בזדון. "ת' מאוד הפריע למערכת", אומר האב, "לא אתפלא אם רצו להיפטר ממנו. היינו אמורים לבקר אותו בכלא יום למחרת המוות שלו. תכננו לשאול אותו בדיוק מה הוא עשה, כדי שנוכל לדעת איך להגן עליו ואיזה עורך דין לקחת עבורו. דיברנו על זה בינינו, אמא שלו ואני, כשהטלפון צמוד אלינו. אמרנו שכשנפגוש אותו, נבקש ממנו שיספר לנו בדיוק מה קרה, כדי שנוכל לעזור. באותו לילה הוא מת". 

תגובות:

עו"ד אפרת נחמני־בר ועו"ד שרון זגגי־פנחס, המייצגות את הוריו של ת':
"הממצאים העולים מחוות דעת הפרקליטה הצבאית הראשית מסמרי שיער ממש. במשך חודשים ארוכים חווה הקצין בכלא מספר אירועי פרכוס רפואיים, שאיש מגורמי הפיקוד והרפואה לא עקב אחריהם, לא פיקח עליהם ולא טיפל בהם כמו שצריך. למרבה הצער, אירוע הפרכוס האחרון הביא למותו. ניתן היה למנוע את המוות אם גורמי המקצוע לא היו נכשלים בכל אחד מהצמתים הקריטיים לטיפול בתופעת הפרכוס: תיעוד נכון ומעקב היה מוביל לאבחון, טיפול ומניעה של התקף הפרכוס הקטלני. קצין מצטיין הופקר והוזנח בצורה מחפירה.

"העובדה שעל הרשלנות הרפואית והפיקודית נוספה גם רשלנות חקירתית ולא בוצעו פעולות חקירה בסיסיות, כמו איסוף מוצגים מזירת המוות - צורבת במיוחד ומעמיקה את כאב המשפחה השכולה. אי אפשר להשלים עם העובדה שקצין מצטיין ובריא לחלוטין סיים את חייו באירוע שאפשר היה למנוע, בגלל שורת רשלנויות של כלל הגורמים הרלוונטיים, פיקודיים ורפואיים.

"שורת הצעדים שננקטו נגד אותם גורמים אך מלמדת כי צדקנו כל הדרך בטענותינו".

דובר צה״ל:
"במסגרת חקירה מקיפה בוצעו פעולות רבות בכדי לקבוע את סיבת המוות של המנוח. בתומה נמצא שלמרות המאמצים הרבים, לא ניתן לקבוע באופן ודאי את סיבת מותו. לא נמצאו ראיות לכך שמותו נגרם במכוון על ידי גורם חיצוני או כתוצאה ממעשה עצמי מכוון. לפיכך, הוחלט שאין מקום להעמדה לדין פלילי של מי מהמעורבים.

"החקירה העלתה שעל אף שגורמי הכליאה פעלו להבטחת תנאים נאותים וראויים למנוח, נפלו ליקויים ופגמים בהתנהלותם. מאחר שמדובר בכשלים מקצועיים באופיים, שלא העלו חשד לביצוע עבירה ברף הפלילי, הורתה הפרקליטה הצבאית הראשית על נקיטת צעדים פיקודיים ומשמעתיים בעניינם של מספר גורמים פיקודיים וגורמי רפואה בבסיס הכליאה. הליכים אלו עודם מתקיימים.

"צה"ל משתתף בצערה הכבד של המשפחה וימשיך ללוותה".