משרד הבריאות: מחדלים קשים ב"אברבנאל" הובילו להתאבדות

יונה אמסלם הביא את בת זוגו סבטלנה מוזולינקה בת ה־47 לטיפול והשגחה בבית החולים הפסיכיאטרי הממשלתי "אברבנאל" לאחר שהתמוטטה נפשית, סבלה מדיכאון פסיכוטי וניסתה לשים קץ לחייה. הוא סמך על בית החולים והאמין שהצוות הרפואי והסיעודי ישגיח עליה באופן מלא ומסור ויספק לה "הגנה והשגחה בניסיון למנוע אובדנות", כפי שאמורה המחלקה לעשות, בהתאם למדיניות משרד הבריאות.

אלא שכעבור ארבעה ימים קיבל אמסלם את הבשורה המרה כי בת זוגו התאבדה לאחר שתלתה את עצמה על־גבי קולב שהיה מחובר לדלת חדר השירותים במחלקה הפסיכיאטרית שבה היא אושפזה.

הפרשה הטרגית שאירעה במאי 2018 נחקרה בוועדה במשרד הבריאות, וממצאי החקירה, הנחשפים כאן לראשונה, הועברו רק באחרונה לעיונו של אמסלם. מהממצאים עלה כי התאבדותה של סבטלנה התאפשרה בעקבות שורה של מחדלים וכשלים חמורים שהתאפשרו תחת ההשגחה והשמירה הרפואית והסיעודית עליה במחלקה הסגורה לנשים א', בניהולה של ד"ר אינה שלמן.

על פי החקירה, ההשגחה והשמירה על המטופלת נעשו בניגוד גמור להוראות אשר נועדו לנסות ולמנוע מקרים כאלו. עוד עלה כי בית החולים והמחלקה לא חקרו בעצמם את המקרה כמתבקש, אלא רק אחרי דרישת משרד הבריאות. נוסף על כך עולות טענות קשות על הניסיון המתמשך זה שנים של "אברבנאל" לטייח את הפרשה.

על פי דו"ח החקירה של משרד הבריאות, סבטלנה נבדקה בחדר המיון ב"אברבנאל" ואושפזה במחלקה סגורה לאחר שנקבע כי היא צריכה להיות מטופלת על פי נוהל של "שמירה מיוחדת", שמשמעותו שאיש צוות סיעודי צמוד אליה באופן מלא ורצוף. אלא שכבר למחרת בבוקר, יום חמישי, החליטה סגנית מנהלת המחלקה, ד"ר אולגה טרביקין, להפסיק את "השמירה המיוחדת" ולהעביר אותה לנוהל "הסתכלות מיוחדת", שמשמעותו ידיעת הצוות על מצבה ומקומה של המטופלת בכל עת, ודיווח על מצבה בכל שעתיים.

על פי דו"ח החקירה, ביום שישי לא נבדקה המטופלת כלל על ידי רופא, בניגוד להוראות במצבים כאלה. רק כעבור 48 שעות ללא שום בדיקה, בשבת, היא נבדקה פעם אחת על ידי רופא מתמחה תורן. ביום ראשון ב־9 בוקר, ארבעה ימים לאחר אשפוזה, היא אותרה על ידי אחות בחדר השירותים כשהיא תלויה, ומותה נקבע כשעה לאחר מכן.

בחקירה התגלה כי הצוות הסיעודי במחלקה לא ביצע את המעקב אחר המטופלת כנדרש וכי המעקב היה אקראי, בעוד חלק מהתיעוד בתיק הרפואי נעשה על ידי הצוות רק בדיעבד והיו בו סתירות.

עוד עלה כי בבוקר התאבדותה חלפה כמעט שעה שלמה שבה הצוות במחלקה לא ידע כלל היכן היא נמצאת, ונקבע כי ההחלטה להוריד את ההשגחה הצמודה על המטופלת היתה "החלטה שגויה במבחן התוצאה המצערת של התאבדותה", במיוחד לאור העובדה שהתקבלה פחות מיממה מאז נבדקה במיון כשהיא במצב דיכאוני ולאחר ניסיון התאבדות ראשון.

"ניסיון טיוח ברור"

בחקירת משרד הבריאות הועלו גם ממצאים קשים על החקירה הפנימית של המקרה על ידי בית החולים. ועדת הבדיקה הפנימית של בית החולים הוקמה באוגוסט 2020, רק שנתיים אחרי המקרה. זאת, רק בעקבות דרישת עו"ד מיכאל אלנתן שמייצג את יונה אמסלם, אף על פי שהנהלת בית החולים מסרה להנהלת משרד הבריאות עוד ביום האירוע כי מנהל בית החולים, פרופ' יובל מלמד, החליט אז למנות ועדת בדיקה פנימית.

עוד התברר כי ועדת הבדיקה הפנימית שמינה מנהל בית החולים לא העלתה כשלים משמעותיים בהשגחה על המטופלת. בעקבות זאת, פנה עו"ד אלנתן לד"ר בועז לב, נציב קבילות הציבור למקצועות הרפואיים במשרד הבריאות, בדרישה להקים ועדת חקירה משרדית, עקב העובדה כי מדובר היה ב"בדיקה לא רצינית וחובבנית וניסיון טיוח אחד גדול, לאחר שבית החולים לא היה מעוניין ללמוד מהאירוע". ד"ר לב נענה לדרישתו והקים ועדת בדיקה חיצונית של משרד הבריאות, וזו קיבלה את כל הטענות, התלונות והממצאים שהעלה בפניה עו"ד אלנתן.

"זהו אחד המקרים הקשים שנתקלנו בהם, בכל הקשור להתנהלות כושלת ומזלזלת של בית חולים", אומר עו"ד מיכאל אלנתן ממשרד עורכי הדין של עמיקם חרל"פ, שנחשב לאחד מעורכי הדין הבולטים בארץ בייצוג נפגעי רשלנות רפואית. "הנהלת 'אברבנאל' לא קידמה ביוזמתה חקירה של האירוע, אלא רק לאחר שמשרד הבריאות חייב אותם לעשות זאת, והבדיקה היתה בגדר בושה גדולה". עו"ד חרל"פ מוסיף כי "המסקנות של חקירת משרד הבריאות היו הפוכות, וחברי הוועדה קיבלו כל אחת ואחת מן הטענות שהצגנו בפניה. עכשיו ברור שבית החולים התרשל בצורה קולוסאלית וכך סבטלנה הצליחה להתאבד".

ביה"ח: המסקנות יושמו

יונה אמסלם מסר ל"ישראל היום": "הבאתי את סבטלנה ל'אברבנאל' כי רציתי שיטפלו בה וישמרו עליה לאחר שהיא איימה להתאבד, אבל בבית החולים פעלו בחוסר אחריות נוראי והפקירו אותה למוות. הוועדה בבית החולים טייחה את מה שקרה. אני מצפה שמשרד הבריאות יפעל נגד הצוות הרפואי והסיעודי שהיה אחראי למה שקרה, כדי שמקרים כאלו לא יקרו שוב לאף אחד".

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה כי "ועדת הבדיקה העלתה שורה של ממצאים חשובים והמלצות שהובאו בפני הנהלת בית החולים, שהשיבה במפורט על הצעדים שננקטו לתיקון הליקויים המערכתיים. לאחר הסיכום הסופי והשלמת התובנות מן האירוע, ייבחן הצורך בנקיטת צעדים נוספים, מערכתיים ואישיים".

מ"אברבנאל" נמסר בתגובה: "בית החולים מביע צער רב על האירוע הטרגי ומשתתף באבל המשפחה. בית החולים למד היטב את מסקנות ועדת הבדיקה הפנימית וכן את מסקנות ועדת הבדיקה של משרד הבריאות, ויישם אותן.בבית החולים קיימת תרבות תחקירים ותהליכי חשיבה ודיון ליצירת סביבה טיפולית בטוחה ככל האפשר. בית החולים דיווח על המקרה הטרגי באופן מיידי למשטרה ולמשרד הבריאות, והוועדה הפנימית שהוקמה חזרה להליך הבדיקה לאחר סיום חקירת המשטרה".