מכבי היא קופת החולים שבה נרשם השיעור הגבוה ביותר של קבילות מוצדקות ביחס למספר המבוטחים, ואילו לאומית נמצאת בתחתית הרשימה. כך עולה מדוח נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות לשנת 2025. הדוח חושף פערים ניכרים בין ארבע קופות החולים, עלייה של כ-20% במספר הקבילות שבירורן הושלם, וקשיים בקבלת טיפולים רפואיים, בדיקות ותרופות. כמעט 60% מהקבילות עסקו בזכאות לשירותים הכלולים בסל הבריאות, ואילו בתחום התרופות רק 14% מהקבילות נמצאו מוצדקות - השיעור הנמוך ביותר בשנים האחרונות.
נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות היא הגוף שאליו יכולים מבוטחים לפנות כאשר הם סבורים שזכויותיהם לקבלת שירותי בריאות נפגעו. הנציבות מטפלת, בין היתר, בקבילות הנוגעות לקבלת תרופות, בדיקות וטיפולים רפואיים, וכן בנושאים מנהליים. בסמכותה לקבוע שקבילה מוצדקת ולחייב את קופת החולים לספק את השירות הנדרש, ובמקרים המתאימים ניתן לפעול גם לאכיפת החלטתה באמצעים כלכליים.
לפי נתוני הדוח, על כל 10,000 מבוטחים נמצאו מוצדקות 1.47 קבילות נגד מכבי, לעומת 1.10 בכללית, 0.86 במאוחדת ו-0.38 בלאומית. מדובר במדד המשקלל את גודל אוכלוסיית המבוטחים של כל קופה, ומאפשר השוואה שאינה מבוססת רק על מספר הקבילות המוחלט.
במספרים מוחלטים, כללית הובילה עם 538 קבילות מוצדקות, שהיוו 50.1% מכלל הקבילות המוצדקות נגד קופות החולים. נגד מכבי נמצאו מוצדקות 390 קבילות, שהיוו 36.3% מהסך הכולל; נגד מאוחדת נמצאו מוצדקות 118 קבילות, שהיוו 11%; ונגד לאומית נמצאו מוצדקות 28 קבילות בלבד, שהיוו 2.6%. בסך הכול נמצאו מוצדקות 1,074 קבילות נגד ארבע קופות החולים.
בדוח נרשמה עלייה בשיעור הקבילות המוצדקות נגד מכבי בשנת 2025. לעומת זאת, בכללית ובמאוחדת היה שיעור הקבילות המוצדקות נמוך מהממוצע בשנים האחרונות. בלאומית נמשכה מגמת הירידה בשיעור הקבילות המוצדקות, ובדוח מצוין כי נתוניה בולטים לטובה ביחס לממוצע.
עלייה של כ-20% במספר הקבילות שבירורן הושלם
בשנת 2025 הסתיים בירורן של 14,967 פניות ציבור בנציבות, מהן 9,785 פניות הנוגעות לקבלת שירותי בריאות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. בירור מלא ומעמיק הסתיים ב-5,291 קבילות, לעומת 4,399 בשנת 2024 - עלייה של כ-20%. נתוני ההשוואה בין ארבע קופות החולים מתייחסים ל-5,269 קבילות.
מתוך הקבילות שנבדקו, 20.4% נמצאו מוצדקות, וב-25.2% מהמקרים הבעיה באה על פתרונה במהלך הבירור. ב-18.7% נוספים מהמקרים קיבלו הפונים מידע או הכוונה שסייעו להם במיצוי זכויותיהם. בסך הכול, ב-64.3% מהקבילות שבירורן הסתיים הניבה הפנייה לנציבות תועלת ישירה למבוטח.
הדוח מצביע על ירידה בשיעור הקבילות שנמצאו מוצדקות, מ-29% בשנת 2024 ל-20.4% בשנת 2025. בנציבות מסבירים כי הירידה נובעת בעיקר מהעלייה במספר המקרים שבהם הבעיה נפתרה במהלך הבירור. בחלק מהמקרים קופת החולים אישרה את הבקשה עוד לפני שהנציבות נדרשה להתערב, ובמקרים אחרים נמצא פתרון בעקבות הפנייה לנציבות.
טיפולים, בדיקות ותרופות: על מה מתלוננים המבוטחים?
סל שירותי הבריאות, הכולל בדיקות, טיפולים ותרופות, נותר מוקד הקבילות המרכזי נגד קופות החולים. בשנת 2025 עסקו בנושא 3,159 מתוך 5,269 הקבילות שבירורן הסתיים, כ-60% מהסך הכולל. נושאים נוספים שעלו בקבילות היו בחירת נותן השירותים, רפואת חירום וטיפול מנהלי.
בחלוקה לפי סוג השירות הכלול בסל, הטיפולים הרפואיים היו הקטגוריה הגדולה ביותר, עם 926 קבילות, שהיוו 29.3% מהקבילות בנושא. אחריהם ניצבו בדיקות, עם 779 קבילות (24.7%); תרופות, עם 597 קבילות (18.9%); אשפוזים, עם 328 קבילות (10.4%); ואביזרים רפואיים, עם 217 קבילות (6.9%).
בתחום הטיפולים הרפואיים נרשמו 430 קבילות נגד כללית, 264 נגד מכבי, 176 נגד מאוחדת ו-56 נגד לאומית. בתחום הבדיקות הובילה כללית במספר הקבילות עם 353, ואחריה מכבי עם 284, מאוחדת עם 113 ולאומית עם 29. נתונים אלה משקפים את מספר הקבילות המוחלט בכל קופה, ללא התאמה לגודל אוכלוסיית המבוטחים.
גם בתחום התרופות נרשמו הבדלים בין הקופות: נגד כללית הוגשו 303 קבילות, נגד מאוחדת 129, נגד מכבי 122 ונגד לאומית 43. נתונים אלה מתייחסים לקבילות שסווגו בדוח תחת סל שירותי הבריאות, ולא בהכרח לכל הפניות שבהן התבקש טיפול תרופתי.
מניתוח רחב יותר של תחום התרופות עולה כי בשנת 2025 נרשמו 677 קבילות שבהן השירות המבוקש היה תרופה, מזון תרופתי או חיסון, גם כאשר הקבילה סווגה תחת נושא אחר. מתוכן נמצאו מוצדקות 92 קבילות, שהיוו 14% בלבד.
מדובר בירידה ניכרת בשיעור הקבילות המוצדקות בתחום התרופות בהשוואה לשנים קודמות. בשנת 2024 נמצאו מוצדקות 20% מהקבילות בנושא, ובשנים 2021 עד 2023 נע שיעור הקבילות המוצדקות בין 31% ל-33%. במקביל, מספר הקבילות הכולל בתחום עלה מ-555 בשנת 2024 ל-677 בשנת 2025.
הרפורמה בבחירת בתי החולים: ירידה בשיעור התלונות
הנושא השני בהיקפו היה בחירת נותן השירותים, ובכלל זה האפשרות של מבוטחים לבחור היכן לקבל טיפול רפואי. בשנת 2025 עסקו בנושא 1,103 קבילות, שהיוו 20.9% מכלל הקבילות נגד קופות החולים. מדובר בירידה לעומת שיעור של כ-25% בשנה הקודמת, מגמה שבמשרד הבריאות מייחסים, בין היתר, להרחבת אפשרויות הבחירה במסגרת הרפורמה שנכנסה לתוקף בשנת 2023.
למרות הירידה, בחירת נותן השירותים ממשיכה לעורר מחלוקות בין מבוטחים לקופות החולים. בכללית נרשמו 754 קבילות בתחום, לעומת 196 במכבי, 119 במאוחדת ו-34 בלאומית. גם במספר הקבילות המוצדקות בתחום הובילה כללית, עם 160 קבילות, לעומת 36 במכבי, 12 במאוחדת ו-7 בלאומית.
הדוח מדגיש גם את חשיבות הנגישות השוויונית לשירותי בריאות, לנוכח הקשיים בזמינות הטיפולים וזמני ההמתנה הארוכים, במיוחד בתחומי בריאות הנפש והתפתחות הילד. מתוך 1,286 קבילות בנושא טיפולים, כמעט רבע עסקו בכירורגיה ובניתוחים, 10% עסקו בהתפתחות הילד ו-4%, שהן 55 קבילות, עסקו בבריאות הנפש.
בתחום התפתחות הילד מציינים בנציבות כי כבר בשלבים הראשונים של הרפורמה, שנכנסה לתוקף בהדרגה בתחילת 2026, נרשמה עלייה בהיקף הקבילות. התלונות התמקדו בעיקר בזמני ההמתנה הממושכים לטיפולים ובביטול ההדרגתי של מסלולי ההחזרים, המאפשרים למבוטחים לקבל החזר כספי על טיפולים מסוימים מחוץ למסגרת הקופה.
סגן נציבת קבילות הציבור, עו"ד שמעון ריפר, התייחס להשפעות הרפורמה ואמר: "הנציבות נערכת לבחינת השפעותיה של הרפורמה בשירותי התפתחות הילד, שנכנסה לתוקף באופן הדרגתי, רק בתחילת 2026. כבר בשלביה הראשונים של רפורמה זו, אנו עדים לעלייה ניכרת ומשמעותית בהיקף הקבילות המגיעות לפתחנו, בעיקר סביב סוגיית הטענות לזמני המתנה ארוכים, בפרט במחוז הדרום וביחס לביטול החלקי וההדרגתי של מסלולי ההחזרים".
השלכות המלחמה: עומס חריג בשירותי בריאות הנפש
לצד הקשיים בתחום התפתחות הילד, בנציבות מצביעים על ההשלכות המתמשכות של המלחמה ועל העלייה בצורך בשירותי בריאות הנפש. זמני ההמתנה הארוכים והעומס על שירותי הטיפול הנפשי מוצגים בדוח כאתגר משמעותי המחייב התייחסות מערכתית והקצאת משאבים.
עו"ד ריפר הדגיש את חומרת המצב ואמר: "אתגר משמעותי נוסף הנובע מהשלכותיה המתמשכות של המלחמה, הוא עומס חריג וקשיים משמעותיים בתחום בריאות הנפש. המצוקה הנפשית והצרכים הגוברים בנושא, כפי שמצביע עליהם הציבור, לצד בעיית התורים הארוכים למענים טיפוליים, מחייבת כי תחום זה יעמוד במוקד תשומת הלב המערכתית. על המערכת לפעול לתגבור משאבים וייעול המענים ככל הניתן, כדי לתת מזור לנפגעי הגוף והנפש הרבים".
