בבוקר שבעה באוקטובר, בזמן שבתי החולים נדרשו לטפל בכ-1345 נפגעים, היה מחסור חמור במנות דם בבתי החולים סורוקה וברזילי, שבהם טופלו מרבית הפצועים. בבית החולים סורוקה חלפו 3 שעות מאז הזמנת מנת הדם הראשונה ועד שסופקו מבנק הדם של מד"א, כאשר בשעה 12:00 היה בנק הדם של בית החולים ריק.
כך עולה מדוח מבקר המדינה שמצא כשלים, לא רק ברמות מלאי נמוכות של דם בבנק הדם אלא גם בעיכוב באספקתו ובכך שמשרד הבריאות לא היה מודע לנושא. הכשלים לא תוחקרו על ידי משרד הבריאות או על ידי רשות האשפוז העליונה. למרות שהתקיימו תחקירים שנגעו לתפקוד מערכת הבריאות ב-7 באוקטובר הם לא כללו את נושא אספקת הדם ומלאי הדם.
בדוח הביקורת צויין כי המרכז הרפואי סורוקה של הכללית נותר פעמיים עם מלאי מזערי מאוד של מנות דם מסוג O בשבעה באוקטובר. בשעה 12:00 כאשר בבית החולים 222 פצועים, בבנק הדם של סורוקה לא היו מנות דם מסוג O ובחדר הטראומה של סורוקה היו מנות דם ספורות מסוג זה. בשעה 18:25 נותרו בסורוקה 28 מנות דם מסוג O בלבד.
מדוח הביקורת עולה כי ערב המלחמה ועקב תקופת החגים היה מלאי התחלתי נמוך של מנות דם מסוג O בבנק הדם במד"א. סוג דם זה נחשב ל"תורם אוניברסלי" גם לאנשים עם סוגי דם אחרים ומכאן חשיבותו.
במד"א היו לכל היותר 534 מנות דם מסוג O במקום 750 מנות דם שהיא רמת המלאי הנדרשת לאותה עת. גם בסורוקה היו ערב מתקפת הטרור רמות מלאי נמוכות (166 מנות דם במקום 307 כנדרש) ובפרט במנות דם מסוג O שמהן היו 48 מנות במקום 73 כנדרש.
הכנה לקויה לשעת חירום
המבקר מצא כי ב-90% מהמקרים בתי החולים שמזמינים מנות דם מבנק הדם של מד"א עושים שימוש בחברות משלוחים פרטיות ולא בניידות של מד"א. דבר שעשוי להיות בעייתי בשעת חירום. משרד הבריאות לא הסדיר את הנושא ולא קבע נהלים מחייבים מי רשאי לשנע דם בשעת חירום.
מהשתלשלות העניינים ב-7 באוקטובר כפי שמפרט המבקר עולה כי בסורוקה הזמינו מלאי דם כבר בשעה 08:40 (מתוך ארבע הזמנות שביצע במהלך היום שכללו מגוון סוגי מנות דם), והיא כללה 171 מנות דם, מתוכן 92 מנות דם מסוג O. בשעה 9:20 ההזמנה כבר היתה מוכנה בבנק הדם של מד"א במרכז הארץ.
חלפה עוד שעה יקרה עד שחברת המשלוחים הגיעה לאסוף את המשלוח ממד"א. בהמשך חברת המשלוחים הסתובבה עוד 20 דקות ברחבי סורוקה, ורק ב-12:15 הגיע משלוח הדם הראשון - כשלוש שעות וחצי לאחר ההזמנה. כל זאת כאשר בבית החולים היו כ-83 פצועים בדרגת פציעה בינונית או קשה שצריכים עירוי דם.
היחס הנדרש: שבע מנות דם לפצוע בדרגת פציעה בינונית
במהלך השעות הללו, עד השעה 12:15, הגיעו לסורוקה 222 פצועים, מהם 83 פצועים בדרגת חומרה בינונית ומעלה. המבקר מתריע כי "הגעה נוספת של פצועים במצב קשה שזקוקים למנות דם מסוג O לבית החולים בשבעה באוקטובר לא הייתה מאפשרת לבית החולים לתת להם מענה". גם בשעה 18:25 נותרו בסורוקה 28 מנות O בלבד
לפי הערכות של מומחים, דרושות בממוצע שבע מנות דם לפצוע בדרגת פציעה בינונית ומעלה. לפי חישוב של 83 פצועים שהגיעו לסורוקה עד השעה 12:15 בדרגת חומרה כזו עומד החישוב על הערכה של כ-580 מנות דם - מספר הממחיש את הצורך הבהול שהיה לסורוקה לקבל את מנות הדם החסרות במהירות.
ברזילי: 3 שעות לאספקת דם
בית החולים ברזילי החל את בוקר 7 באוקטובר עם מלאי מנות דם גבוה מהנדרש (126 מנות לעומת 97 שנדרשו). הזמנה ראשונה של מנות דם נעשתה בשעה 8 אך חברת המשלוחים לא הצליחה לספק את הדם ובית החולים הזמין אמבולנס של מד"א לצורך כך. רק לאחר שלוש שעות, בשעה 11:10 הגיעה ההזמנה. בשעה זו כבר היו בברזילי 88 פצועים מהם 66 במצב קשה.
המבקר מעיר כי משרד הבריאות, הרשות העליונה לאשפוז ובריאות, וחמ"ל הבריאות הלאומי לא היו מודעים לבעיות שעלו בסורוקה ובברזילי בנוגע לאספקה ולשינוע של מנות הדם, ועל כן לא פעלו לכך שרמות מלאי הדם בבנקי הדם השונים, לרבות במד"א, בסורוקה ובברזילי, יספיקו לטיפול בפצועים שהגיעו, ולא פעלו לזרז את אספקת הדם ושינועו.
המבקר מסייג כי אומנם המלאי המזערי של מנות דם מסוג O שהיה בסורוקה בחלק מהיום של שבעה באוקטובר והעיכובים בסורוקה ובברזילי באספקת מנות הדם הם תוצאה של אירוע קיצון, אולם תחילתו של האירוע היא בהיערכות לוקה בחסר לאספקת דם בחירום וניהול משק הדם מצד הרשות העליונה לאשפוז ובריאות, משרד הבריאות ומד"א.
עוד מצא המבקר שניהול ההזמנות מבנק הדם אינו ממוחשב - דבר שגורם לעיכוב ואי סדר.
הציבור הגיע לתרום - 5000 מנות דם הושמדו בגלל ניהול מלאי לקוי
כבר ביום ה-7 באוקטובר ובחודשים הראשונים למלחמה עם ישראל הגיע בהמוניו לתרום דם. אולם גם בהיבט זה מצא המבקר כי הרשות העליונה לאשפוז ומשרד הבראות לא ניהלו את רמות המלאי דבר שגרם לעודפים ולצורך בהשמדה של כ-5000 מנות דם מדי חודש בחודשיים הראשונים למלחמה. דבר שגרם לבזבוז משאבים.
בסוגיית המיגון נמצא כי 12 מ-21 בנקי הדם בבתי חולים אינם מוגנים (כ-57%), ולחמישה מהם אין תוכנית מעבר למרחב מוגן כנדרש בעיתות חירום. מכאן שפעילותם עלולה להיפסק או להצטמצם בעת התרעה על נפילות טילים או בעקבות פגיעה ישירה.
המבקר ממליץ כי הרשות העליונה לאשפוז ובריאות ומשרד הבריאות, בשיתוף מד"א, סורוקה וברזילי, ינתחו את אירועי אספקת הדם של שבעה באוקטובר, ויפיקו לקחים.
עוד הוא ממליץ שמשרד הבריאות יסדיר את נושא שינוע משלוחי הדם ממד"א לבתי החולים בשעת חירום וכי הנושא יתורגל.
"מצב שבו מרכז-על כמו סורוקה נותר למעשה בסביבות שעה 12:00 של אותו היום ללא מנות דם מסוג O בבנק הדם שלו ועם מנות דם ספורות בחדר הטראומה שלו, דבר שהיה עלול להקשות את הטיפול בפצועים שנזקקו לעירוי דם מסוג O - מחייבים הפקת לקחים ותיקון של הליקויים שהועלו בדוח זה", מציין המבקר.
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו