בעקבות החשיפה של "ישראל היום" במוסף ״שישבת״, משרד הבריאות הודה אתמול (שלישי) לראשונה כי ניתן היה למנוע את מותו הטראגי של ניר (שם בדוי), המטופל במחלקה פסיכיאטרית. במכתב, שסיכם את החקירה והועבר אתמול למשפחה, נכתב כי ניתן היה למנוע את מותו למרות שדיבר על מוות. ניר הושאר לבדו על גג המחלקה בכפר שאול שבירושלים - והתאבד בקפיצה מהגג.
יחד עם זאת, משרד הבריאות ממשיך לדבוק בעמדתו כי אין אחראים ואין אשמים בפרשה זו. ד"ר בועז לב, מנציבות קבילות הציבור למקצועות הרפואיים במשרד הבריאות, כתב למשפחתו כי ניר "לא ראה להמליץ על נקיטת צעדים משמעתיים כנגד מי מאנשי הצוות בבית החולים".
כפי שנחשף, ב-4 במאי 2021 בשעות הלילה ניר בן ה-48, שסבל מדיכאון וחרדה קשים, התאשפז מרצונו בבית החולים הפסיכיאטרי הממשלתי כפר שאול. לאחר קבלתו לבית החולים, נכתב במפורש בדיווח של הצוות הסיעודי במחלקה הפתוחה ב' גברים, בה הוא אושפז, כי "בקבלה למחלקה הוא לא מפסיק לרעוד ולבכות, אומר שנמאס לו מהחיים ולא יודע בבירור ממה עכשיו יש לו חרדות, רוצה להתאבד כי נמאס לו מהחיים, כרגע ללא תכנית, ואומר שהוא לא מסוגל וחייב טיפול יותר חזק מהרגיל".
למחרת אשפוזו, בשעה 12:51 רשם הצוות הסיעודי בתיקו כי הוא "התלונן על מחשבות טורדניות, על מוות ונראה חרדתי. אחרי שיחה עם רופאה, הוא נראה יותר שקט". בשעה 17:00 נכתב כי הוא נמצא בגינת גג בית החולים כשהוא "מכונס ובוכה ובשיחה איתו הביע ייאוש שאינו רואה עתיד".
ואולם למרות כל זאת, כפי שהיה מקובל אז בבית החולים, המטופלים במחלקה הפסיכיאטרית הפתוחה הושארו לבדם במשך שעות רבות על גג הקומה השלישית בבניין האשפוז, שהיה פתוח מהבוקר עד הלילה. הגג עוצב כדמוי גינה עם גדר מסביב והופעל למעשה כחצר המחלקה.
באותו ערב, מ-18:00 בערב, ניר הושאר לגמרי לבדו על הגג בניין המחלקה ללא כל איש צוות רפואי או סיעודי או מטופלים אחרים סביבו ולידו. ב-18:06 הוא כבר הצליח לעלות על ספסל ולהאחז במנורה שעל הקיר, וכך לטפס מעל הגדר ולקפוץ אל מותו. לאחר מכן, במשך שעות רבות, במחלקה לא ידעו היכן הוא, התקשרו אליו והתברר שהטלפון הנייד שלו הושאר בחדרו.
רק למחרת בבוקר התגלתה גופתו בצמוד לבניין האשפוז, ובדיעבד התגלה במצלמות בית החולים כי הוא נראה מטפס מעל גדר גג בניין המחלקה.
בדו"ח החקירה של ועדת הבדיקה במשרד הבריאות, שהועבר לפני כחודש למשפחה, נקבע כי המשך האשפוז במחלקה הפתוחה, גם לאחר שניר דיבר על מחשבותיו לצוות, מוצדק גם בגלל "החולים הקשים במחלקה הסגורה" וגם כי "המחקרים מראים שיש לאשפז בכפייה 999 חולים כדי להציל פוטנציאלית חולה אחד מהתאבדות".
בקשר לדיווח של המטופל לאחיות על המחשבות האובדניות לפני שעלה לגג, והושאר שם לבדו, קבעה הוועדה כי "לא נמצא ברשומות של הרופאים התורנים תיעוד של התייחסות למחשבות אלה ולמשמעות הטיפולית שלהן".
ועדת הבדיקה קבעה עוד כי "נראה שהמנוח ניצל את העובדה שנשאר על הגג ללא השגחה וקפץ אל מותו, למרות הקושי לקפוץ מעל הסורגים. ידוע בספרות המקצועית כי אחד האמצעים היעילים למניעת אובדנות היא הרחקת האמצעים להתאבדות, ובמקרה זה הגג".
"בחוכמה לאחר מעשה יש להניח כי לולא היה המנוח נשאר על הגג ללא השגחה לא היה קופץ אל מותו באותו יום", נכתב. "יחד עם זאת, בהיעדר קיומה של עילה לאשפזו כפוי, נותר האשפוז במחלקה פתוחה, בה החולים יכולים לצאת ולחזור כרצונם ויש בידם לבצע מעשה אובדני, בין בכותלי בית החולים ובין מחוצה לו".
הוועדה קבעה עוד לגבי "חצר הגג כי מדובר בפינת חמד לרווחת החולים שמוקפת בגדר גבוהה. לאחר האירוע לא משתמשים יותר בחצר זו וניתן להפעיל שוב את חצר הגג ובלבד שיהיה פיקוח על השוהים בכל שעות פתיחתו".
בראש ועדת הבדיקה, כיהן פרופ' צבי זמישלני, שניהל את בית החולים הפסיכיאטרי גהה, ויחד איתו השופטת בדימוס ורדה מרוז ועו"ד אלעזר לדרר.
בעקבות ממצאי הוועדה כתב עו"ד מיכאל אלנתן שמייצג את המשפחה למשרד הבריאות והעלה טענות קשות על הממצאים והמסקנות של החקירה. בעקבות זאת, כתב ד"ר לב למשפחתו של ניר, על בסיס חקירת הוועדה, במכתב שהגיע אתמול למשפחה כי "לא היה מקום להשאיר את ניר ללא השגחה על הגג והשארת איש צוות על הגג היתה מונעת את קפיצתו של ניר מן הגג".
ד"ר לב ציין עוד כי גם לאחר המקרה הטראגי ועדת הבדיקה לא ראתה לנכון את סגירת הגג באופן הרמטי. ואולם הנהלת בית החולים "בחרה לפחות בשלב הזה להותיר את הגג סגור למרות שהושקעו בו מאות אלפי שקלים בין היתר לצורך יצירת בטיחות ובכלל זה הוקמו גדרות גבוהות, אותן המנוח שהיה ספורטאי פעיל הצליח לעקוף".
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה כי "המשרד משתתף בצער המשפחה ומכיר בכך כי מדובר באירוע טראגי שהיה ניתן למניעה, כפי שצוין גם בדו"ח הבדיקה של הוועדה. הבדיקה בוצעה באופן מקיף וללא משוא פנים כאשר הוועדה נפגשה עם בני המשפחה וגבתה עדויות מאנשי הצוות הרלוונטיים ואף ערכה ביקור במקום".
"בעקבות בחינת האירוע לעומקו, בית החולים נקט בצעדים שונים בהם סגירת הגג לכניסת מטופלים ותיקון נוהל פנימי שמחייב דיווח על העלמות מטופל ונערך דיון בשיפור יכולת בית החולים להעריך את מידת ההתאמה של אדם לאשפוז במחלקה הפתוחה".
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו