מקרה הרשלנות הקשה שבו נגרם לתינוק בן שבעה חודשים נזק מוחי קשה, לאחר שהונשם במהלך ניתוח בפחמן דו־חמצני במקום בחמצן, הסתיים כעבור 12 שנה. חקירת משטרה ושתי ועדות בדיקה הסתיימו בנזיפה בלבד בשניים מהמעורבים: פרופ' עוז שפירא, לשעבר רופא בכיר במחלקה לכירורגיה חזה ולב בהדסה ומנהל המחלקה לניתוחי לב וחזה במוסד; וד"ר יובל וייס, לשעבר מנהל הדסה עין כרם.
בינואר 2011 התינוק עבר בהדסה עין כרם ניתוח לתיקון מום מולד בליבו, בהיותו בן שבעה חודשים. במהלך הניתוח נגרם לו נזק מוחי קשה ביותר במהלך הנשמתו בשל רשלנות הרופאים, והוא נפטר בדצמבר 2022.
דו"ח: "מחלקת ניתוחי לב בהדסה התנהלה ברשלנות מצמררת"
הגורם לתקלה הקשה היה ההחלטה להתקין באחד מחדרי הניתוח בהדסה ברז שמזרים פחמן דו־חמצני, שהיה דומה לברז החמצן. מרדים בכיר התריע על פוטנציאל הטעות עוד טרם האסון, אך למרות זאת לא נעשה דבר. לאחר המקרה, ועדה פנימית של בית החולים המליצה לסלק מיידית את ברז הפחמן הדו־חמצני מחדר הניתוח, אך פרופ' שפירא סירב לכך, וחלפו עוד ארבעה חודשים עד שהליקוי תוקן.
"מעשים הגובלים בפלילים"
משרד הבריאות הקים ועדת בדיקה למקרה ב־2019, בראשות ד"ר בועז לב, נציב קבילות הציבור למקצועות הרפואיים במשרד הבריאות. בממצאי ועדת הבדיקה, שנחשפו ב"ישראל היום" על ידי רן רזניק, נמתחה ביקורת נוקבת על המעורבים בפרשה, ונכתב כי מדובר ב"מעשים הגובלים בפלילים" וב"גילוי רשלנות חמורה" של ארבעה מעורבים: פרופ׳ שפירא, שניהל באותו הזמן את מחלקת ניתוחי לב וחזה בהדסה ובהמשך שימש רופא במחלקה ופרש לפני כמה חודשים לפנסיה, ד"ר וייס, שהיה באותו הזמן מנהל בית החולים וחדרי הניתוח; פרופ' גיורא לנדסברג, רופא מרדים בכיר בהדסה; והאח הבכיר יצחק קרא, שהיה האח האחראי לתפעול חדרי הניתוח בהדסה בזמן המקרה.
תיאורטית, לפי מסקנות הוועדה, העונש האפשרי עלול היה להגיע עד לשלילה של הרישיון לעיסוק ברפואה או בסיעוד. למרות זאת, ארבע שנים לאחר מכן, התיק הקשה הסתיים בנזיפה בלבד בשני מעורבים. אחד מהמעורבים נפטר במהלך השנים, והאח קרא זוכה מכל אשמה.
השופט בדימוס אמנון סטרשנוב, שדן בתיק, אישר את ההמלצות שקבעה ועדת המשמעת בראשות ד"ר משה ליג'י שדנה במקרה, שבה היו חברים גם פרופ' אליעזר קיטאי ועו"ד לינדה שפיר. ועדת המשמעת אימצה הסדר טיעון בין הצדדים, והוגשה קובלנה מתוקנת בגין התנהגות לא הולמת, שעונשה המשמעתי הוא נזיפה בלבד בשני הבכירים לשעבר.
השופט סטרשנוב ציין: "ההליכים נמשכו 12 שנה שלא באשמת הנקבלים, ונגרמו להם עינויי דין קשים וממושכים". בין השאר נמנע מהם להתמודד על תפקידי ניהול בכירים, ופרופ' שפירא הפסיק לנתח.
"נושא תחושה קשה"
פרקליטו של ד"ר וייס, עו"ד עופר דורון, ציין בפני ועדת המשמעת כי הוא היה "במעגל השלישי" וידע על ההתרעה בעקיפין.
עוד טען כי מדובר בהטלת אחריות תקדימית על מנהלי בתי חולים, וכי אין הליך משמעתי או פלילי שבמסגרתו הוטלה אחריות משמעתית על מנהל בית חולים בגין רשלנות עובדיו ומחדליהם, אף שהורה על הסרת הסכנה ובהמשך הסתמך על חוות דעתם של גורמים מקצועיים כי סכנה זו הוסרה.
עו"ד דורון ביקש לכבד את הסדר הטיעון באשר לעונש, עקב קבלת האחריות בנושא. עוד ציין: "הליך הבירור הממושך פגע אנושות בשמו הטוב ובמוניטין שבנה לעצמו כרופא וכמנהל. נמנע ממנו מינוי לתפקידו הבכיר של ראש מינהל רפואה במשרד הבריאות".
עוד ציין עורך הדין כי מסיבות שלא התבררו עד היום, לא הועמדו לדין הגורמים הישירים האחראיים בבית החולים על התחום הרלוונטי.
עו"ד יעקב אבימור, שייצג את פרופ' שפירא, ציין שמדובר במנתח רב פעלים וזכויות, שהיה כירורג לב מהשורה הראשונה בארץ ובחו"ל ושעזב בית חולים בבוסטון כדי לנהל את המחלקה בהדסה. "אין חולק כי הציל נפשות רבות בזכות מקצועיותו הרבה, וזאת אל מול הטרגדיה שהתרחשה וכשהוא נושא תחושה קשה כי לא עקב די אחרי האחראים לאירוע", אמר.
לדברי עו"ד אבימור, "לאחר האירוע הוא הפסיק לנתח. נגדעה קריירה של כירורג לב־חזה מומחה מהמובילים בתחום, וזאת משום שלא יכול היה לשאת עוד את התמשכות ההליכים בעניינו, שפגעו בבריאותו".
חברי ועדת המשמעת החליטו לקבל את הסדר הטיעון ולהטיל עליו עונש פעוט יחסית, של נזיפה בלבד. "מדובר בשני רופאים בכירים, כל אחד בתחומו, שהתמשכות ההליכים, החקירות בוועדות וחוסר הוודאות לגבי גורלם גרמו לקטיעת קריירות מהמוצלחות ביותר לכל אחד מהם במסלולו, ולסבל אישי רב להם ולבני משפחתם. היום איש מהם לא מצוי עוד במרכז העשייה הרפואית הציבורית".
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו