בגלל עייפות המנתח הבכיר בשיבא: טעות חריגה גרמה למוות

עייפות חריגה של מנתח בכיר במחלקה לניתוחי חזה בבי"ח שיבא הובילה למותו של שמואל זקס בן ה-68, כך עולה מדו"ח חקירה של ועדה הבדיקה במשרד הבריאות הנחשף לראשונה ב"ישראל היום".

עוד עולה מהדו"ח שורה מטרידה של כשלים ומחדלים שקדמו לתוצאה הטראגית הקשה ב-19 ביולי 2020 במחלקת ניתוחי חזה הגדולה בארץ.

על פי הדו"ח המנתח הבכיר היה מותש מעומס ניתוחים ובמצב של עייפות מנטלית ופיזית קיצונית. בניתוח, שנועד להסרת אונת ריאה, אירעה תקלה חריגה, קשה ונדירה ביותר שלא תועדה עד עתה בארץ ובעולם וגרמה למותו של זקס - חתך באמצעות אקדח סיכות בעורק הראשי בגוף האדם, ממנו מסתעפים העורקים במחזור הדם.

עד עתה בשיח התקשורתי והציבורי, עומס עבודה נקשרה תמיד לרופאים מתמחים במסגרת מאבקים לקיצור שעות התורנויות. זו הפעם הראשונה שבחקירת משרד הבריאות נחשף במלואו הקשר בין עומס עבודה חריג ועייפות מצטברת קשה אצל רופאים בכירים ומומחים לבין טעויות ותקלות שעלולות להביא למותם של חולים בניתוחים מתוכננים לא דחופים אותם הם מבצעים.

התקלה בניתוח התגלתה רק בדיעבד

וועדה הבדיקה של משרד הבריאות קבעה בחקירתה כי היא קוראת למשרד הבריאות, לראשונה אי פעם, להחיל על הרופאים המנתחים בישראל נורמות עבודה דומות לאלו של טייסים בכל הנוגע לעומס עבודה ושעות שינה.

"כשם שלא יעלה על דעתו של מאן דהוא לשלוח טייס למשימה מבצעית מתוכננת ללא שעות שינה כתנאי בסיסי," קבעו. "הרי שיש מקום להחיל נורמות הולמות כאלה גם על מנתחים".

ואולם, דו"ח החקירה הוגש עוד בנובמבר 2022 לנציב קבילות הציבור למקצועות הרפואיים במשרד הבריאות, ד"ר בועז לב, אלא שלמרות המלצות הוועדה שחקרה את הפרשה, לא יצאו שום הנחיות חדשות לבתי החולים בקשר לעומס העבודה ושעות השינה של הרופאים, ובפרט הרופאים הכירורגים הבכירים.

אצל שמואל זקס ז"ל אובחנה מחלה ממארת באונה השמאלית של הריאה והוא אושפז לניתוח כריתה. את הניתוח ביצע מנתח בכיר במחלקת ניתוחי החזה בבית חולים שיבא, מחלקה בה מבוצעים כ-600 ניתוחים בשנה למבוגרים, ילדים ותינוקות ונחשבת למחלקה המובילה והטובה ביותר בתחום ניתוחי החזה בישראל.

לפי נתוני בית החולים, שיעורי התמותה במחלקה נמוכים מאוד גם בקנה מידה עולמי ומבוצעים בה הניתוחים המורכבים והמסובכים ביותר בתחום בארץ.

הניתוח של זקס ז"ל בוצע על ידי רופא בכיר במחלקה ביחד ביחד עם רופאה מתמחה, והיה השלישי באותו יום של צוות המנתחים. הניתוח החל ב-18:40 והסתיים ב-22:16 במסגרת ניתוחי הססיות שמתקיימים בכל בתי החולים בארץ במסגרתם מקבל הצוות הרפואי והסיעודי תוספת תשלום עבור פרוצדורות המתקיימות מעבר לשעות העבודה הרגילות.

הניתוח בוצע בשיטה הטורקוסקופית (באמצעות חתכים קטנים ובודדים באזור ניתוח דרכם מוכנסים מצלמת וידאו ומכשירים) ובמהלכו התגלה דימום משמעותי ולא שגרתי. האחות הבכירה נערכה לעבור לניתוח פתוח, אבל המנתח האחראי העיד שהצליח להשתלט על הדימום וכי כבר "לא נראה כל דבר חריג בשדה הניתוח".

זקס ז"ל הועבר להתאוששות כשהוא במצב קשה, מונשם ומורדם. מצבו הלך והחמיר והוא נפטר כעבור יומיים במחלקה לטיפול נמרץ נשימתי מבלי שהרופאים הצליחו להבין או לאבחן את מה שקרה. הטעות התגלה רק בנתיחה לאחר המוות שבוצעה במכון הפתולוגי המשפטי של משרד הבריאות.

עומס גדול - פתח לצרות גם אצל המיומנים ביותר

וועדת הבדיקה ציינה כי הניתוח של זקס היה "מורכב מעצם מהותו ומוגדר על ידי מנתחי חזה מיומנים כהליך כריתת האונה המורכב ביותר מבין כל ניתוחי כריתת האונות הקיימים" וכי "בעדות בני המשפחה הושם דגש שהרופא המנתח נראה להם עייף בעת צאתו מהניתוח הקודם וכי הם שאלו אותו האם אין מקום לדחות את הניתוח למועד אחר".

המנתח העיד בפני הוועדה ש"אינו זוכר עייפות חריגה ביום זה ומשכך ועל מנת שלא לפגוע במטופל, שכבר היה בצום והתכונן נפשית לניתוח, המשיך כמתוכנן."

יחד עם זאת המנתח ציין כי "העומס המוטל עליו כשחקן מרכזי האוחז במושכות במרכז גדול כמו שיבא הוא חריג ועל פי עדותו הנטל המוטל עליו בתפקידו בוודאי מוביל לעייפות מצטברת, אך האם באותו יום מדובר היה בעייפות קיצונית אשר השפיעה על יכולותיו בחדר הניתוח? זאת לעולם לא נדע".

הוועדה קבעה כי הרופא הבכיר "חזר והדגיש שהעומס המוטל עליו כמנתח הוא גדול מאוד ונהיר לכל שעבודה מחזורית במתכונת זו מהווה פתח לצרות שעשויות להתרחש גם בידיים המיומנות ביותר".

"זאת ועוד," כתבו. "בהינתן שהרופא המנתח משמש בטכניקה ניתוחית שבמועד הניתוח הוא היה היחיד בישראל המיומן בה, כדרך ניתוח מובילה במחלקתו, הרי שכל הניתוחים שבוצעו במתכונת זו בוצעו על ידו, מצב שיצר עומס בלתי סביר על כתפיו".

ליקוי מאורות שסיבותיו לא נהירות

הוועדה הוסיפה והדגישה כי הטעות לא אירעה בזדון והיא "מהווה ליקוי מאורות של הרופא המנתח שסיבותיו לא נהירות לצוות המנתח ולחברי הוועדה ובהינתן שהרופא המנתח הוא עתיר ניסיון שניתח מאות מקרים באותה טכניקה, הרי שאין מדובר בחוסר מקצועיות".

"הגורם האפשרי היחיד לחוסר ההתמצאות הרגעית במרחב הניתוחי הוא העייפות הקיצונית בה לקה," הוסיפו. "והוועדה מוצאת גם לנכון להדגיש שמבין כל חברי הצוות המטפל אין מי שמצר על האירוע הטרגי יותר מהרופא המנתח הבכיר".

הוועדה הדגישה: "כאשר יום העבודה של מנתח בכיר מתחיל בשעות הבוקר המוקדמות ומסתיים בשעות הלילה המאוחרות כבשגרה, וזאת כאשר כל האחריות, הפיזית והמנטלית, מונחת על כתפיו, הרי שזוהי, להערכתנו, בבחינת פרצה הקוראת לגנב, קרי פתח להתרחשותן של תקלות".

הוועדה קבעה עוד שהיה ראוי שהניתוח המורכב ביותר שתוכנן לאותו יום, זה בעל הפוטנציאל הגדול ביותר לסיבוכים, כמו הניתוח של שמואל זקס ז"ל, ישובץ ראשון ביום הניתוחים וכי השיבוץ של הניתוח כאחרון באותו ערב היה "מוטעה מיסודו".

הוועדה הגיעה למסקנה כי על הנהלת בית החולים לבדוק, לפקח ולבקר את עומס הניתוחים במחלקות, וודאי במחלקות הכירורגיות הקטנות יותר כמו ניתוחי חזה או  כירורגית כלי דם, בהם מועסקים פחות רופאים מהמחלקות הכלליות. כל זאת "בהינתן העובדה שמטרתו המרכזית של כל בית חולים, ציבורי ופרטי כאחד, היא להביא מזור למטופליו ומיותר לציין שהרווח הכלכלי הנלווה לכך הוא בבחינת ספיח".

הוועדה המליצה לערוך תכנית ניתוחית במתכונת בה יבוצעו ההליכים הניתוחיים המורכבים יותר בשעות המוקדמות של יום העבודה, כאשר כל חברי הצוות המנתח במיטבם ועוד קבעה כי "בנסיבות בהן התדרדר באורח בלתי צפוי החולה בסמוך מאוד למועד הניתוח יש מקום שהמנתח ישהה פיסית בין כתלי בית החולים ויסייע באורח פעיל בטיפול בחולה".

"דורשים ממשרד הבריאות לפעול בנחישות"

את משפחתו של זקס ז"ל מייצגים עורכי הדין מיכאל אלנתן ועמיקם חרל"פ ממשרד עורכי הדין עמיקם חרל"פ ושות'.

עו"ד אלנתן מסר כי ״חקירת משרד הבריאות על פרשת מותו של שמואל זקס ז״ל בעקבות טעות מחרידה בניתוח העלתה כשלים מערכתיים ואישיים חמורים מאוד, ואנחנו דורשים ממשרד הבריאות לא להסתפק רק בגילוי הממצאים החמורים אלא לפעול בנחישות לא רק למנוע מקרים דומים בבית החולים שיבא הגדול בארץ, אלא בכלל מערכת הבריאות".

עו"ד חרל"פ מסר כי "זו היתה הפעם הראשונה שמשרד הבריאות גילה את הקשר בין תקלות קטלניות בטיפול הרפואי לבין עומס מוגזם שמוטל על הרופאים הבכירים אשר גורם להם לתשישות ועייפות שפוגעות בתפקודם בביצוע ניתוחים ובחולים. למשרד הבריאות אסור להשאיר את המסקנות האלה במגירה אלא לפעול בדחיפות ובנחישות כדי שתופעות אלה לא יחזרו על עצמם בשיבא ובכל בתי החולים בישראל״.

בי"ח שיבא: "מקרה חריג ביותר"

מבית החולים שיבא נמסר בתגובה לממצאי החקירה של משרד הבריאות כי "ועדת הבדיקה של משרד הבריאות ציינה לאורך כל הדרך את מצוינות מחלקת כירורגיית חזה בשיבא ואת הסטנדרטים הגבוהים שהיא עומדת בהם. המקרה, שאירע לפני כשלוש שנים, הוא חריג ביותר".

"מאז נקט המרכז הרפואי שיבא שורת צעדים על מנת להבטיח כי מקרים מסוג זה לא יישנו. זאת ועוד, המלצות הוועדה אומצו. המרכז הרפואי שיבא פועל כל העת מול כלל הגורמים הרלוונטיים בשקיפות מלאה – כפי שהוא נוהג תמיד. אנו משתתפים בצערה של המשפחה".

ממשרד הבריאות נמסר: "אנו משתתפים בצער המשפחה. דו"ח הוועדה הועבר למשפחה לפני כשמונה חודשים, כאשר גורמים במשרד הבריאות היו בקשר אישי וישיר מולם תוך הסבר על הדוח והמשמעויות. מדובר במקרה טראגי, חריג ביותר, שנבדק באופן יסודי על ידי ועדה שמונתה על ידי נציב הקבילות".

"משרד הבריאות ממשיך בבירור האירוע ותהליך הסקת המסקנות המתבקשות בעקבות ממצאי הוועדה," הוסיפו וציינו כי "הנציבות מקיימת שיחות והתייעצויות עם גורמי המקצוע והגורמים המעורבים באירוע ותגבש את המלצותיה בהתאם".

"אסור לרופאים לנתח כשהם מותשים ועייפים"

משפחתו של שמוליק זקס ז"ל, רעייתו יעל וילדיו שרון וגיא, מסרו תגובה משותפת בשם המשפחה לפיה "אבא שלנו שמוליק היה הגיבור שלנו. אנחנו המומים וכואבים ממותו הפתאומי לאחר ניתוח שאמור היה להיות פשוט יחסית כיוון שבוצע בטכנולוגיה מתקדמת וזעיר פולשנית".

עוד הוסיפו: "העובדות מדברות בעד עצמן ומצביעות על רשלנות קשה של בית החולים ושל המנתח. למרות שהניתוח לא היה דחוף או מסכן חיים, מנהל המחלקה התעקש לבצעו בשעה מאוחרת לאחר יום עבודה עמוס".

"לאחר הניתוח נסע הביתה והשאיר חולה מורדם, מונשם ובמצב גופני שמידרדר במהירות מבלי שהיה ברור בעצם מה הסתבך. כואב לנו שהתוצאה הייתה יכולה להסתיים אחרת".

"חלפו שלוש שנים," אמרו בני המשפחה. "עד היום בית החולים שיבא והמנתח לא מצאו לנכון ליצור קשר ולהסביר לנו את סיבת המוות. את התשובות לגבי מה שאירע קיבלנו מד"ר בועז לב ומוועדת הבדיקה אשר מונתה מטעם משרד הבריאות, על בסיס נתונים שנאספו, כולל מד"ר אנדרי קוטיק הפתולוג מהמכון הרפואי באבו כביר שביצע את הנתיחה".

"טייסים לא טסים כשהם עייפים"

"גופים אלו כתבו דוחות מעמיקים, פקחו את עיננו וחשפו אותנו לרשלנות הנוראה שקרתה בניתוח כשהסתבר שבעת הניתוח, פגע המנתח באבי העורקים מבלי ששם לב, חסם את העורק עם מהדק, וכל הסיבוכים שקרו מיד לאחר מכן היו תוצאה של חוסר אספקת דם לאברי גוף חיוניים כמו הכבד והכליות. עד מותו לא זיהה הצוות הרפואי את שורש הבעיה, שכאמור התבררה רק בנתיחה".

"חשוב לנו לפרסם את הסיפור הכל-כך אישי וכואב שלנו, כדי שהצוותים הרפואיים שעובדים מסביב לשעון לא יקחו סיכונים ולא יכנסו לניתוחים כשהם מותשים, בדיוק כפי שטייסים לא טסים כשהם עייפים".

"מדובר בחיי אדם," המשפחה זועקת את כאבם. "יתכן שאם הניתוח היה מתבצע בשעה סבירה, ובערנות, המנתח היה מזהה שפגע בעורק הראשי והיה מסוגל להציל את אבא. בית החולים היה מחויב לכבד את החלטת המשפחה לנתיחת הגופה מחוץ לכותלי בית החולים, על מנת להגיע לחקר האמת".

"אלמלא התעקשותנו בנושא, יתכן ועד היום היינו נשארים ללא תשובה - מה גרם למותו הלא צפוי של אבא שלנו".

לסיכום אומרים בני המשפחה של זקס ז"ל: "לבית החולים יש הרבה מסקנות שיש להטמיע במערכת לעתיד על מנת שאנשים נוספים לא יחוו את אשר משפחתנו חוותה ושילמה את המחיר הכבד ביותר. לסיום, ברצוננו לציין לטובה ולהודות על התמיכה והרגישות של המכון הפתולוגי ושל משרד הבריאות שנתנו לנו מעט אור בתוך החושך".