בפעם השלישית בסורוקה: אובחנה בסרטן, עברה כריתת שד - ואז התגלתה הטעות

שוב אבחון שגוי של סרטן הביא לכריתת שד מיותרת וטרגית - ובאותו בית החולים, בפעם השלישית: מטופלת עברה כריתה באחד משדיה בבית החולים סורוקה שבבאר שבע, לאחר שאובחנה בטעות כחולת סרטן, אך רק לאחר הניתוח התגלה כי הבדיקה הפתולוגית שבגללה בוצעה הכריתה היתה שייכת למטופלת אחרת. בעקבות פניית "ישראל היום", הודיע אתמול משרד הבריאות על הקמת ועדת בדיקה לחקירת הפרשה.

המקרה, הנחשף כעת ב"ישראל היום", אירע בספטמבר 2022: מטופלת מדרום הארץ עברה בסורוקה ניתוח לכריתה של חלק מהשד ושל בלוטת הלימפה, לאחר שדגימה שנלקחה מהשד, ושנבדקה במכון הפתולוגי בביה"ח, הובילה לאבחנה כי האישה חלתה בסרטן.

אלא שבדגימה שנלקחה כמקובל לאחר הניתוח מהחלק שנכרת - לא נמצאה עדות לתאי סרטן. אז התברר כי הבדיקה הפתולוגית המקורית שבה נמצאו תאי הסרטן לא היתה שייכים למטופלת, וכי במכון הפתולוגי זוהמה הבדיקה בתאי סרטן של נבדקת אחרת.

עוד נודע ל"ישראל היום" שבעקבות זאת, הרופאים בסורוקה קבעו כי לא היה מדובר כלל בגידול סרטני אצל המטופלת שנותחה - וזאת, כאמור, לאחר שכבר אובחנה עם סרטן ואף עברה כריתה בחלק מהשד. פרופ' רות שאקו לוי, מנהלת המכון הפתולוגי בביה"ח באותה עת, העבירה תיעוד של המקרה החריג למחלקה לניהול סיכונים בביה"ח, האחראית לטיפול בתלונות ובדיווחים על רשלנות רפואית או על טעויות בטיפול הרפואי.

טעות חוזרת

זו הפעם השלישית, כאמור, שמחדל כה מחריד מתרחש בסורוקה. כפי שנחשף בחודש שעבר ב"ישראל היום", מחדל דומה אירע בשנה שעברה למירב בר־חן, בת 51 מבאר שבע, שעברה כריתת שד לא הכרחית שהוצגה בפניה על ידי הרופאים כטעות ראשונה מסוג זה בביה"ח - אף שדומה לה התרחשה 14 שנים קודם לכן, ובאותן הנסיבות.

בר־חן עברה באפריל 2022 בדיקות ממוגרפיה ואולטרסאונד שדיים בסורוקה, ועלה חשד לממצאים בשדה השמאלי. בעקבות זאת, נלקחו מהשד שש דגימות רקמה לבדיקת ביופסיה, ועל סמך הבדיקה בישר לה כירורג שד בסורוקה שהיא חולה בסרטן שד ממאיר, שמצריך ניתוח דחוף לכריתה של מרבית השד ושל בלוטות הלימפה מבית השחי.

לאחר הניתוח, ביוני 2022, נשלחו למכון הפתולוגי בביה"ח דגימות מהרקמות שנכרתו, אך כעבור כשבועיים הודיע לה אחד הכירורגים על "אי־התאמה בין תוצאות הביופסיה הראשונה, שהראו תאי סרטן ממאיר, לבין אלו של הביופסיה השנייה, שבהן לא ניתן לראות תאי סרטן". עם זאת, הוסיף, "יש לך סרטן", ולכן היא "בכל מקרה זקוקה להמשך טיפול בהקרנות".

מירב, שחשה שמסתירים ממנה את הטעות, פנתה למומחית בהדמיה אבחנתית בסורוקה. אך זו "הגיבה בגסות ובביטול מוחלט, נזפה במירב על שהיא מעיזה לייחס לסורוקה טעות כזו, והוסיפה כי זו חוצפה מצידה להעלות אפשרות כזו" - כך לפי תביעת הפיצויים שמירב הגישה לאחרונה נגד כללית, הבעלים של סורוקה, בגין רשלנות רפואית. את התביעה הגישו בשמה עוה"ד שי פויירינג ונמרוד הלוי לבימ"ש השלום בתל אביב.

בד בבד, ל"ישראל היום" התברר כי מקרה דומה אירע בסורוקה כבר ב־2008: מטופלת עברה כריתת שד בעקבות פענוח של בדיקת ביופסיה - וגם במקרה זה היה מדובר בבדיקה של אישה אחרת. ב־2011 הנפגעת תבעה את ביה"ח בגין רשלנות רפואית, והדיונים בתביעה כבר הסתיימו.

"אסור שטעויות כאלה יקרו"

אתמול אמרה בר־חן ל"ישראל היום", בעקבות המחדל הנוסף שהתגלה כעת: "ליבי עם האישה, שצריכה כמוני לעבור את כל הפרשה הנוראית הזו. קשה להאמין שזה בכלל נכון. במשרד הבריאות חייבים לחקור בדחיפות מה קורה במכון הפתולוגי בסורוקה. אסור שיקרו טעויות כאלה. נראה שבית החולים לא חקר לעומק את המחדלים שכבר אירעו, והטעויות ממשיכות לקרות כאילו לא היה דבר.

"מפחיד אותי שנשים אומרות שהן לא מוכנות להיבדק בסורוקה, כי הן חוששות שלא ניתן כבר לסמוך על בית החולים. אסור שזה מה שיקרה, כי הרי הבדיקות האלה מצילות חיים".

כללית וביה"ח סורוקה מסרו בתגובה: "מקרים אלה של הוצאת הממצאים בפרוצדורה כירורגית דווחו כנדרש ובאופן מיידי למשרד הבריאות, וטופלו ישירות ובשקיפות מלאה מול המטופלות, וביוזמת בית החולים. אנו מצטערים על מקרים נדירים אלו, שמוכרים בספרות המקצועית הפתולוגית, וליבנו עם המטופלות. לקחים הופקו וננקטו צעדים למניעת הישנות של מקרים כאלה".

תגובת משרד הבריאות: "האירועים דווחו לנו כמקובל. נציבות קבילות הציבור למקצועות רפואיים במשרד הבריאות אספה את החומרים הרלוונטיים של שני המקרים, הן מיוני והן מספטמבר, ותקים ועדת בדיקה".