בית הדין לקופת חולים מכבי: ממני תרופות שיצילו חולת סרטן

בית המשפט הורה השבוע לקופת חולים מכבי לממן לאלתר שתי תרופות לחולת סרטן בת 65, ששילובן כבר הצליח לעצור את המחלה בגופה. זאת לאחר שהקופה סירבה שלוש פעמים לממן את התרופות, שלא נכללות בסל התרופות. התרופות הן "מפלטה ועוגן הצלתה האחרון" של החולה, כך נקבע בפסק הדין החשוב ויוצא הדופן המתפרסם כאן לראשונה, שמרחיב את זכויות החולים בישראל.

"משיקולי צדק ומוסר אנושי, עין אדם אינה יכולה להתעלם מהמלצת המומחה, שמציין בלא כחל ושרק כי השיפור החד במצב החולה חל בזכות נטילת התרופה, וההידרדרות החדה במצבה חלה עקב אי־נטילתה". כך כתב בהחלטה שניתנה על ידי שופט בית הדין לעבודה בתל אביב, תומר סילורה, יחד עם משה בן דוד ואסי מזרחי, נציגי הציבור בבית הדין.

מדובר בחולה שסבלה במשך חייה משורה של מחלות קשות מאוד, עד שב־2020 אובחנה עם סרטן גרורתי של רירית הרחם (אנדומטריום). לאחר שמיצתה את הטיפולים הכלולים בסל, היא מימנה באופן פרטי את משלב התרופות "קיטרודה" ו"לנבטיניב", הכלולות זה שנים בסל - אך למחלות סרטן אחרות. שילובן יחד הוגש בשנתיים האחרונות לוועדת סל התרופות, אך אישורן נדחה שוב ושוב.מכיוון שעלות התרופות היא כ־37 אלף שקלים בחודש, לא עמדה המשפחה במימון שלהן לאורך זמן.

אך מאחר שהטיפול באמצעותן הצליח מאוד, ביקשו בני המשפחה מוועדת החריגים במכבי לממן את הטיפול. אחרי שנדחתה שלוש פעמים על ידי הוועדה בדיונים שהתקיימו במהלך 2022, פנתה החולה לעורכי הדין גילעד רוגל וכוכבה גמזו חרס מהעמותה ע"ש קרן דולב לצדק רפואי, שמייצגת בהתנדבות חולים שנאלצים להיאבק בקופות החולים כדי לקבל תרופות מצילות ומאריכות חיים.

השניים פנו לביה"ד לעבודה - המוסמך לדון בתביעות כאלה נגד קופות החולים, לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי - ובסיום ההתדיינות קיבל השופט סילורה את כל טענותיהם, ודחה את הקביעות של ועדת החריגים במכבי כי למימון התרופות הללו יהיו השלכות נרחבות על תקציב הקופה.בפסק דינו הסתמך השופט במידה רבה על הקביעות של פרופ' יעקב קורח, מנהל המחלקה לגינקולוגיה אונקולוגית בביה"ח שיבא תל השומר, שמלווה את הטיפול בתובעת.

אין חלופה ראויה

פרופ' קורח, מבכירי הרופאים בתחומו בארץ, כתב נחרצות בתיקה הרפואי של החולה: "לאחר סירוב הקופה, ורכישת התרופה על ידי בני המשפחה מכספם, השלימה החולה ארבעה מחזורי טיפול ללא רעילות חריגה - והתגובה היא חד־משמעית והטובה מכל הצפוי: אין כל ממצא המעיד על התקדמות המחלה במשך חמישה חודשים!", הדגיש.

אך לאחר שהמשפחה כבר לא יכלה להמשיך במימון התרופות היקרות - הפסיקה החולה לקבל את הטיפול, ועקב כך כתב פרופ' קורח: "עם הפסקת הטיפול בקיטרודה, קיימת התקדמות מחלה. החלופות הטיפוליות לא מגיעות להצלחה שהשיגה התרופה, וסיכויי התגובה בגידול זה לא מהווים חלופה ראויה".

פרופ' קורח חזר על המלצתו לחזור לטיפול בשתי התרופות, והדגיש: "זה הטיפול היחיד שהוא בעל סיכויי תגובה ריאליים. קווי טיפול כימותרפיים נוספים השיגו תוצאות דלות בגידול זה, והם עלולים 'לפספס' את ההצלחה עד כה. התגובה לטיפול בגידול זה והכלת המחלה בסיוע הטיפול היא מקרה חריג, והמלצתי היא שהקופה תאשר את המשך הטיפול על חשבונה".

בהחלטתו התייחס השופט לטענות מכבי בנושא השלכות המימון על תקציבה: "טיעונים אלה חוזרים ועולים במקרים רבים אחרים, שבהם הקופות דוחות בקשות של חולים לממן תרופות שאינן כלולות בסל".

"מכבי אינה בגירעון"

השופט סילורה הסתמך בכך על עדותו של הרוקח אביעד רז, מנהל ועדת חריגים במכבי, שטען ש"זה לא נכון שאנחנו לא יכולים לעמוד בהוצאה" על התרופות לחולה, והוסיף כי הוא "ללא ספק היה מאשר את הטיפול כמיטבי אלמלא היו אילוצים תקציביים", וכי מכבי "אינה מצויה בגירעון".

בסיכום פסק הדין קבע השופט: "מן הראיות שהוצגו בפנינו, לתרופה המבוקשת יש השפעה מהותית על מצב התובעת, ואי־נטילתה משמעותה החרפה משמעותית במצבה. "כך גם התרשמנו כי החלופות הטיפוליות לא מגיעות להצלחה שהשיגה החולה עם נטילת התרופה, ואנו דוחים את הטענה בדבר אילוצים כספיים המונעים מהוועדה להעניק טיפול לתובעת".

ממכבי נמסר בתגובה: "ועדת החריגים בקופה בחנה את הנושא בכובד ראש, תוך התייעצויות עם בכירים בתחום, והצביעה על פתרונות רפואיים שיתאימו למצבה הרפואי של המטופלת. מדובר בתרופה שפעמיים הוחלט לא להכניסה לסל הבריאות הממלכתי - כולל זה של שנת 2023, שאושר השבוע. מכבי תקיים את פסק הדין, כמובן, ומאחלת לחברה רפואה שלמה".

ממכבי נמסר עוד שהקופה מבהירה כי "העד מטעמנו לא אמר שהקופה אינה מצויה בגרעון, אלא את ההיפך מכך, ואף פירט את גובה הגרעון בהתאם לדו"ח שפורסם על ידי משרד הבריאות".