"לקוחות שבויים של הקופה": כללית מסרבת להפנות מטופלים למרכזים רפואיים הקרובים לביתם

שרית, אם לילד בן 6 ומבוטחת של קופ"ח כללית מנתניה, נזקקה להפניה לניתוח עבור בנה. אבל ללא סיבה נראית לעין סירבו בכללית להפנותה לביה"ח הלל יפה בחדרה, שם היה תור זמין בטווח של שלושה חודשים. תחת זאת התעקשו להפנותה אל בתי חולים של הכללית, שם התור הזמין הקרוב היה בטווח של לא פחות מחמישה חודשים (ובחלקם אף שמונה).

רק בזכות פנייה לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות נקבע שהיא זכאית לקבל את ההפניה להלל יפה. אבל שרית לא לבד. לידי "ישראל היום" הגיעו פניות וטענות נוספות של מבוטחי הכללית באזור חדרה, שמתלוננים כי הקופה נמנעת מלתת הפניות להלל יפה. בכללית טוענים שהדברים אינם נכונים, וכי 90 אחוזים מהבקשות מאושרות.

כבר לפני שנה פרסמנו פנייה של ראשי רשויות באזור חדרה, ולפיה כללית מחזיקה את מטופליה כ"בני ערובה" ומונעת מתן הפניות להלל יפה, אך המצב לא השתנה מאז.

"הבן שלי סבל משקד שלישי ומכל מה שנלווה לכך, כמו הפסקות נשימה בשינה", מספרת שרית. "כשנקבע תור ומועד לניתוח בהלל יפה הייתי צריכה להביא טופס 17, והם סירבו ואמרו שלא מאשרים. לטענתם, אפשר לקבל את השירות הזה בבתי חולים אחרים. בשיחה עם בתיה"ח מאיר ובילינסון נאמר לי שלא מקבלים את בדיקת הרופא של הלל יפה ושצריך רופא שלהם, כלומר להמתין חמישה חודשים לניתוח. בשניידר אמרו לי שמשך ההמתנה הוא כשמונה חודשים.

"חודש שלם טרטרו אותי מול הקופה בשביל לערער ולקבל הפניה להלל יפה. בנציבות הקבילות של מחוז שרון אמרו לי שאין הסדר ו'תמתיני את הזמן שתמתיני'. זה הרתיח אותי. פניתי לנציבות הקבילות של משרד הבריאות - ובתוך שבוע קיבלתי הודעה שפנייתי אושרה. צריך להתעקש על מה שמגיע. המחלקה בהלל יפה מצוינת, והתאמצתי כדי להגיע לשם.

"אני מבוטחת בכללית מלידה ואני לא מבינה את האטימות הזו וההתעקשות הזו. הם יודעים את המצב הרפואי של הילד. הם גם יודעים מה הזמינות של התורים לניתוח בכל מקום. זה להקשות ולשמור את הכסף בתוך הקופה, כי כשהם מפנים אותי לשניידר או למאיר - הם מעבירים כסף מכיס לכיס. הם מתנהגים אלי כלקוח שבוי. נציבות הקבילות במשרד הבריאות הצילה אותי".

עיכוב שסיכן חיים

גם סימה מיוחס (74) מחדרה נאלצה לערער פעם אחר פעם רק כדי לקבל תור לאורתופד בהלל יפה. מיוחס חולה בדלקת פרקים ואינה ניידת, ולכן ביקשה טיפול קרוב לביתה. "מחודש יוני חיכיתי לאישור. רק בימים האחרונים, לאחר שערערתי פעמיים, קיבלתי תשובה חיובית", היא מספרת.

"בכללית אמרו לי שכדאי ללכת לרופאים שלהם, אבל לא מצאתי מומחה לברך. רצו להפנות אותי לבי"ח העמק בעפולה, ואמרתי להם שאני לא מתרחקת כשיש לי בית חולים קרוב. הם התעקשו, וכבר חשבתי ללכת ולשלם מכיסי, ואז אחרי פעמיים שערערתי קיבלתי טופס 17. השבוע סוף-סוף אוכל להגיע לתור שלי. לאנשים מבוגרים, שהניידות קשה להם, אני ממליצה לערער ולקבל את מה שהם רוצים".

בכללית ציינו שההפניה שניתנה למיוחס היתה עבור טיפול במסגרת "רפואת הקהילה", אך ההפניה לא אושרה כי לא היתה בדיקת אורתופד ברך בקהילה. לדבריהם, ההפניה לבית החולים ניתנה "לפנים משורת הדין", למרות העובדה שהיא לא הלכה קודם לרופא של כללית בקהילה.

מתייחסים רק כשמדובר בחיי אדם

מקרה נוסף שבו כללית נמנעה מלתת התחייבות לטיפול בהלל יפה היה של אישה בת 61, שאושפזה בחודש מארס האחרון במחלקה פנימית בבית החולים בחדרה עקב החמרה של אי-ספיקת לב. בזמן שהיתה באשפוז נמצא שהיא זקוקה להשתלת קוצב לב דפיברילטור, למניעת מוות.

במשך שלושה ימים ניסו בהלל יפה לקבל אישור מ"מוקד קוצבים" בכללית, בעוד במהלך אותו זמן מצבה של האישה החמיר עד שהיא איבדה את הכרתה. היא נזקקה להחייאה והיתה מונשמת ומורדמת. כעבור שלושה ימים התקבל מכללית אישור לבצע את הפעולה - בבילינסון.

רק לאחר שרופא בכיר מהלל יפה פנה שוב לכללית והתריע כי "מדובר בחיי אדם", התקבל אישור לבצע את ההשתלה הדחופה.

המקרה דווח לד"ר איריס לייטרסדורף, מנהלת המחלקה לבקרה על קופות חולים במשרד הבריאות, שהבהירה לכללית כי ביה"ח הלל יפה נמצא בהסדרי הבחירה, וכי אין להסיט מטופלים לבתי חולים אחרים. עוד הדגישה כי "נאסר על קופה להעדיף בית חולים אחד על פני משנהו ולהחיל סינון נוסף או הגבלה מעבר לצורך לקבלת התחייבות". בכללית ציינו שייתכן כי בשל תקלה לא היו מודעים לכך שהמטופלת כבר נמצאת באשפוז.

טרחה גדולה למטופלים

מה בעצם אומר החוק? קופות החולים מחויבות לרכוש שירותים מבתי החולים בסכום מינימלי ("רצפה"), שמעבר לו הן מקבלות הנחה על רכש שירותים עבור המבוטחים שלהן בהיקף גדול יותר. לאחרונה פורסם כי קופ"ח מכבי מפנה רק את תושבי רמת גן ובני ברק (לצד תושבי הדרום והצפון) לביה"ח שיבא, ואילו את יתר תושבי המרכז היא מפנה לבתי חולים אחרים, ממניעים כלכליים (ראו מסגרת נפרדת).

בהלל יפה מציינים כי בשנים האחרונות יש מגמת ירידה ברכש השירותים מצד כללית, וכי הדבר גורם ל"חסימה של הפניות". "אנחנו רואים שמטופלים מופנים לבתי חולים מרוחקים מאוד של הקופה, או להרצליה מדיקל סנטר, ולא מצליחים להגיע לטיפול זמין", אומר ד"ר מיקי דודקביץ', מנהל הלל יפה, "זה גורם לטרחה מאוד גדולה, לאובדן ימי עבודה ולעומס על מטופלים.

"המטופלים לא מודעים לכל הכללים"

"אנחנו נתקלים יותר ויותר במצבים, שבהם אנשים מוכנים לשלם מכיסם עבור ייעוץ או טיפול בהלל יפה לשירותים שנמצאים בסל. המטופלים לא מודעים לכל הכללים. לא יודעים שמותר להם להגיע להלל יפה לקבל טיפול. כללית פועלת משיקולים כלכליים בוטים שהם לא לטובת המטופלים.

"הציפייה ממשרד הבריאות היא שיפעל לחייב את הקופה לאפשר למטופלים לקבל טיפול בבית החולים עבור מי שבוחר בנו. יש אירועים שבהם אי-מתן הפניה לבית החולים גרם לפגיעה בבריאות המטופל ולעיתים לפגיעה לא פשוטה".

לדברי ד"ר דודקביץ', מנתונים פנימיים של בית החולים עולה כי בעוד קיימת עלייה ברכש מצד קופות אחרות לטיפולים בבית החולים, חלה ירידה ברכש של כללית. עוד הוא ציין כי מספר ההפניות של הכללית אפילו לא מגיע לתשלום המינימלי שהיא משלמת להלל יפה: "נוצר מצב אבסורדי, שבו הקופה משלמת על שירות רפואי שהמבוטחים לא מקבלים, ועדיין בוחרת לא לשלוח את מבוטחיה להלל יפה".

ד"ר זאב פלדמן, יו"ר ארגון רופאי המדינה ונוירוכירורג ילדים בשיבא, סבור שעבר זמנם של הסדרי הבחירה: "צריך לאפשר לאדם לבחור היכן יקבל טיפול, ואז 'משיכת' החולים תהיה על פי מצוינות ולא על פי ההנחה שבית החולים נותן לקופה. המטופלים שבויים פה בידי הקופות. מניעת טיפול של המבוטחים בבית החולים הקרוב לאזור מגוריהם עלולה לפגוע בבריאותם".

מקרה דומה של "מכבי

מקרה דומה לאלו המפורטים בכתבה, שבו הסדרי הבחירה שבין קופות החולים לבתי החולים מנעו ממבוטחים טיפול, נחשף ב"ישראל היום" לפני חצי שנה. אז הודיעה "מכבי" שלא תאפשר למבוטחיה תושבי המרכז (למעט רמת גן ובני ברק) לקבל טיפולים בביה"ח שיבא. ההנחיה לא התייחסה לטיפולים דחופים דרך חדר המיון.

הרקע להגבלה היתה בקשת מכבי לקבל הנחה משיבא על הפניית מבוטחים. לאחר שבקשתם סורבה, הסתפקו במכבי בהפניית תושבי רמת גן ובני ברק כך שיגיעו למינימום ההפניות שעליו כבר שילמו לבית החולים. ראשי רשויות באזור עתרו לבית הדין לעבודה בטענה כי העובדה שתושבי בני ברק ורמת גן מקבלים הפניות ותושביהן לא - היא אפליה פסולה. בית הדין קבע כי למשך 90 יום מכבי תחזור לתת הפניות.

בית המשפט לא דן בטענת האפליה, ולא קבע שמכבי נהגה באופן מפלה. החלטת בית הדין מאפשרת למכבי לחזור לשנות שוב את הסדרי הבחירה שלה ולמנוע הפניות לשיבא, תוך עמידה בקריטריונים מסוימים.

שיקולי תקציב

המתיחות בין קופות החולים לבתי החולים נובעת מסיבות כלכליות ומהשמיכה התקציבית הקצרה. ההוצאה הגדולה ביותר של קופות החולים היא בגין ימי אשפוז, והן מחויבות להישאר מאוזנות תקציבית. לכן לקופות יש תמריץ גם לפתח שירותים משלהן בקהילה (מוקדי רפואה דחופה, שירותי מומחים, ועוד).מנגד, זו גם ההכנסה העיקרית של בתי החולים, ששואפים כי הקופות ייקנו מהם יותר שירותים, וגם להם מוצב יעד של איזון תקציבי.

הכללית: היקף הפניות המאושרות נמצא בעלייה

בקופ"ח כללית דוחים את הטענות העולת בכתבה ומציינים שהרכש שלהם מביה"ח הלל יפה נמצא בעלייה: "מחוז שרון שומרון נמצא בהסדר עם ביה"ח הלל יפה. בשנה האחרונה גדל היקף ההפניות המאושרות, ורוב הפניות מאושרות.

"בשלושת החודשים האחרונים רואים עלייה של שישה אחוזים ביחס לשנה שעברה. לצערנו, בית החולים בוחר להציג מקרים ונתונים שאינם מייצגים ואינם תואמים את המתרחש בפועל. אנו נמשיך לפעול לטובת מטופלינו ולרווחתם בכל עיר או יישוב, להנגשה ולקבלה של שירות רפואי מיטבי, וכך גם מול ביה"ח הלל יפה. באשר למקרים המדוברים - ללא פרטי המטופלים אין באפשרותנו להתייחס לגופם ולבחון את הסיבה לסירוב, שייתכן שנבע מהיעדר זכאות בסל או שלמטופל הוצעה חלופה לטיפול במרפאות בקהילה".

ממשרד הבריאות נמסר: "לא התקבלה אצלנו כל פנייה של קופ"ח כללית לשינוי הסדרי הבחירה המתייחסים להלל יפה, ולפיכך על הקופה לפעול בהתאם להסדרים המפורסמים לקהל. התנאים לקבלת השירותים וההפניות הם שיקול דעת רפואי, אזור המגורים של המבוטח, הפניה רפואית על סמך התחייבות ומידת הדחיפות לשירותי האשפוז, כמפורט באתר הקופה. אין למנוע ממבוטחים הזכאים לכך להגיע להלל יפה, והמשרד יוודא זאת.

"איננו מתערבים בתנאים המסחריים בין קופת החולים לבין בית החולים, כל עוד המטופלים מקבלים את זכויותיהם בהתאם לחוק ולהסדרים. עם זאת, ירידה ברכש הקופה בבית החולים בשנים האחרונות אינה בהלימה לעלייה הניכרת בגודל האוכלוסייה באזור ובצורך בשירותי רפואה האמורים להינתן בבית חולים".