כאבי הברכיים לא נגמרים? לביה”ח כרמל יש פתרון

בשיתוף ברק רום

כדי לקבל מידע על הנושא פנינו אל ד”ר יוסף סטרולוביץ’, שהינו אורתופד מומחה בכירורגיה אורתופדית בכלל ובניתוחי ברכיים בפרט, המשמש כיום בתור רופא בכיר במחלקת האורתופדיה שלהמרכז הרפואי כרמל בחיפה. במשך שנים שימש בתפקידים בכירים בבתי חולים באזור הצפון, בקופת חולים כללית ובאיגודי ספורט מקצועיים.

שלום ד”ר סטרולוביץ’, בארתרוסקופיה של הברך: באילו מקרים היא תישקל?

האינדיקציות לניתוח זה היו רחבות יותר בעבר אך בימינו הן צומצמו. אם קיימים תסמינים של אוסטאוארטריטיס לא נוהגים לבצע אותו כי הוכח שהדבר עלול בסופו של דבר להביא להחמרה. האינדיקציות לארתרוסקופיה הן קרע במיניסקוס, זיהום תוך מפרקי, גוף זר או חופשי בתוך המפרק, פגיעה נקודתית (פוקלית) בסחוס המפרק, ועוד כמה מצבים נוספים. מעבר לכך, ישנה דלקת פרקים תוקפנית המחייבת כריתת עטיפת המפרק עם ארתרוסקופיה.

כיצד הניתוח מבוצע?

ארתרוסקופיה הוא מונח המורכב מהמילים היווניות “מפרק” ו- “הסתכלות”. בניתוח זה מחדירים למפרק כמה צינורות ודרך אחד מהם מוחדרת מצלמה המאפשרת לקבל את התמונה על מסך. דרך עוד חתכים מחדירים כלים לטיפול בפגיעה התוך מפרקית. בעת הניתוח מזליפים נוזל התורם לויזואליזציה כדי שאפשר יהיה לראות באופן ברור ככל האפשר את האזור הפגוע, וכן כדי שטוף את ה”פסולת” המצטברת בזמן הפרוצדורה. אפשר לבצע כריתה של החלק הקרוע במיניסקוס או לתפור את המיניסקוס בחזרה, וזאת כתלות בטיב ובמיקום הקרע. יש לציין כי במקרה של זיהום מאפשר הניתוח לעשות שטיפה פנימית של האזור המזוהם, באמצעות פינוי המוגלה והחיידקים, וניקיון של עטיפת המפרק.

האם ארתרוסקופיה היא הבחירה הטיפולית הראשונה?

לא. אין זו הבחירה הראשונה לטיפול במחלות של הברך. את הניתוח נוהגים לבצע אם הטיפול השמרני הקודם נכשל. האלטרנטיבות הקודמות לניתוח הן תרופות נוגדות כאב ודלקות, טיפול פיזיקלי (פיזיותרפיה), וקיבוע של המפרק לצורך מנוחה.

מהו שיעור ההצלחה של הניתוח ומהם סיבוכיו המרכזים?

הצלחת ארתרוסקופיה של הברך נמדדת לפי תיאום ציפיות, כאשר המטרה המרכזית הינה החזרת תפקוד מלא ומיגור הכאבים שיש למטופל בעקבות הבעיה. באופן סטטיסטי, שיעור ההצלחה של הניתוח הוא כ- 75%, אך ארתרוסקופיה חוזרת מקטינה את שיעור ההצלחה ל- 50%. ובאשר לסיבוכים, הם נדירים וכוללים נמק אבסקולרי של אחת מהעצמות מסביב למפרק, זיהום תוך מפרקי, ועוד סיבוכים נדירים יותר. יש לציין כי התערבות תוך מפרקית בארתרוסקופיה עשויה לגרום לאוסטאוארטריטיס משנית בעתיד הרחוק.

ד”ר סטרולוביץ’, במקרה של החלפה של מפרק הברך: באילו מצבים היא נשקלת?

ההחלטה נסמכת אך ורק על המצב התפקודי של המטופל, כלומר על מידת המוגבלות בתפקוד יומיומי. מכאן ניתן להבין כי שחיקת ברך בפני עצמה, שלא נלווית אליה בעיה בתפקוד, לא מהווה התוויה לניתוח. ההתוויה להחלפת ברך היא רק מוצא אחרון לאחר שהטיפולים השמרניים לא הועילו.

וכיצד מבצעים את ההחלפה?

למעשה מדובר בהחלפת הסחוס הפגום עם מתכת שמעוצבת בצורה שלו. הניתוח דומה במידת מה להלבשת כתר אצל רופא שיניים ונעשה במספר שלבים. בהתחלה משייף המנתח את שאריות הסחוס מעצמות הברך, ולאחר מכן מיישר את העצם באופן שהכתר המתכתי יתאים לחלוטין וידמה את הסחוס. בין העצם למתכת מלביש המנתח חתיכת פלסטיק שגם היא מותאמת בצורתה לברך.

בעת הניתוח מודדים באופן קפדני את עומקה ורוחבה של העצם שעליה מולבש הכתר, ובוחרים את המידה המדויקת מתוך מגוון שתלים שמצויים בחדר הניתוח. השתל מודבק לעצם עם דבק צמנט ייעודי. יש עוד שיטה בה נמדד גודל העצם מראש עם הדמיות CT ו- MRI. יחד עם זאת, אין הוכחה לתועלת משיטה זו והיא גם פחות מדויקת מזו שמקובלת כיום.

מהם השתלים שבהם משתמשים?

השתלים עשויים ממתכת המהווה סגסוגת של כרום-ניקל בשם “סופר מטאל”. מדובר בשתלים עמידים וחזקים מאוד, המחזיקים אפילו לעשרות שנים. גם הפלסטיק שמולבש בין העצם למתכת נשחק לאט מאוד ומחזיק מעמד עשרות שנים.

יש כמה קונסטרוקציות וסוגי שתלים שהשוני ביניהם עשוי להיות בחיבור המתכת לפלסטיק, למשל חיבור קבוע שבו הפלסטיק “דבוק” למתכת או חיבור סיבובי בין החומרים. בשני הסוגים קיימות רמות חיבור בין המתכת לפלסטיק: תזוזה חופשית, תזוזה חלקית או חיבור דבוק (בלי תזוזה). לפי המצב של רצועות הברך והרקמות מסביב בוחרים את סוג השתל.

מהו שיעור ההצלחה ומהם הסיבוכים המרכזיים בהחלפת המפרק?

שיעור ההצלחה של החלפת מפרק הברך גבוה למדי, כ- 95%. ההצלחה נמדדת לפי חזרה לתפקוד יומיומי, ניידות, רמת כאבים ופרמטרים נוספים. באופן כללי, אחרי הניתוח המטופל מתנייד בלי כאבים אבל עם מוגבלות זעירה בטווח התנועות. מצד שני, ראוי לציין שרוב האנשים חשים כי הברך אינה אמיתית, שכן פרוטזה לעולם אינה יכולה להחליף את הברך האמיתית. ובאשר לסיבוכים, קיימים סיבוכים הקשורים למצב הבריאותי של המטופל ולהרדמה, כמו בכל ניתוח. בהחלפת מפרק הסיבוכים עשויים לנבוע מזיהומים, בדרך כלל זיהומים מהשיניים או המעיים מאחר שהחיידקים מגיעים עם זרם הדם אל השתל. במצבים אלו יידרשו ניתוח או סדרת ניתוחים נוספת על מנת להיפטר מהזיהום.

קיים עוד סיבוך של הידבקויות המובילות לאיבוד טווח התנועה. הידבקויות הן דבק ביולוגי המיוצר על ידי הגוף ומוביל להדבקת השתלים. הן נוצרות אם לא מקפידים על פיזיותרפיה וכן אם לא מניעים את הברך כאשר מפחדים מכאבים. עוד דוגמא לסיבוך הינה התרופפות של השתל מפני שהדבק לא מחזיק את חלקי השתל באופן אופטימאלי. במקרים נדירים מתרחשת פגיעה בכל הדם ובעצבים בעת הניתוח.

ד”ר יוסף סטרולוביץ’ הוא אורתופד מומחה בכירורגיה אורתופדית ובניתוחי ברכיים, רופא בכירבמחלקת אורתופדיה של המרכז הרפואי “כרמל”, חיפה.

בשיתוף ברק רום