יקבל תגמולי ביטוח סיעודי למרות שלא הצהיר על מצבו הרפואי

בשיתוף ברק רום

מאת: עו”ד יניר הראל

בשנת 2001 הוצע לניצול שואה שכיום הוא גימלאי של חברת תע”ש, לרכוש ביטוח על פי הסדר מיוחד מטעם עבודתו. לטענתו הוסבר לו שתנאי הביטוח כוללים ביטוח סיעודי וסכום תגמולי הביטוח החודשי, אם יהפך לסיעודי, יעמוד על סך של 2,500 ש”ח.

לטענת התובע, סוכנת ביטוח מטעם חברת הביטוח מגדל, שהגיע אליו הבהירה לו כי אין כל קשר בין מצבו הבריאותי בעת החתימה על החוזה לבין יכולתו בהמשך לקבל תגמולים. הסוכנת מילאה בעצמה את פרטיו האישיים של התובע וכן את פרטי כרטיס האשראי שלו לצורך תשלום הפרמיות והחתימה אותו על הצעת הביטוח הסיעודי. בהתאם לכך, הוציאה החברה לתובע פוליסת ביטוח סיעודי והוא שילם את הפרמיות כסדרן.

בינואר 2003 אושפז התובע עקב אירוע מוחי ב”איכילוב”, ומאז שחרורו ולאחר תהליך שיקום ממושך, הפך להיות סיעודי. לאור מצבו, נאלץ לשכור מטפלת. בשל כך פנה המבוטח אל חברת הביטוח בדרישה לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי. אלא שזו דחתה את תביעתו בטענה שלא הצהיר על ניתוח שעבר בטרם חתם על הצעת הביטוח.

בתביעה שהגיש המבוטח לבית משפט השלום בתל אביב כנגד מגדל – חברת הביטוח – וכנגד סוכן הביטוח שלו, עתר לקבלת תגמולי הביטוח במלואם.

התובע טען כי הוטעה ע”י סוכן הביטוח, וכי שאל מפורשות את הסוכנת אם עליו להצהיר על  מחלות או אירועים רפואיים מעברו, וזו השיבה בשלילה. יתרה מכך, היא עצמה ראתה כי הינו מוגבל ונעזר בקביים, ולמרות זאת, הסבירה לו מפורשות כי אין צורך בהצהרת בריאות כלשהי.

התובע ביקש בכתב תביעתו מבית המשפט שיתן צו הצהרתי לפיו חוזה הביטוח הסיעודי בין התובע לבין המבטחת תקף וכי הוא זכאי לתשלום תגמולי ביטוח סיעודי בסך של 2,500 ש”ח לחודש.

לשיטת הנתבעות, התובע הפר את חובת הגילוי הקבועה בפוליסת הביטוח הסיעודי משום שהעלים עובדה מהותית כקבוע בחוק, והכל בכוונת מרמה. משכך פטורה מחובת תשלום תגמולי הביטוח. הנתבעות טענו כי במעמד החתימה על הצעת הביטוח הסיעודי, נשאל התובע לגבי מצב בריאותו, לרבות ניתוחים שעבר, כדורים בהם הוא משתמש ומחלות לרבות מחלות כרוניות מהן הוא סובל. התובע השיב בשלילה לשאלות שהוצגו בפניו.

אם המבוטח היה יודע לא היה חותם על פוליסת הביטוח הסיעודי

לאחר בחינת טענות הצדדים קבע השופט ד”ר אחיקם סטולר כי יש לקבל את תביעת הביטוח הסיעודי בחלקה. לדבריו, לא יתכן לתובע היה אינטרס להסתיר פרטים מעברו הרפואי, לעומת זאת מסתבר יותר האינטרס מצד הסוכנת ביטוח למכור פוליסות, תוך התעלמות מדרישות פוליסת הביטוח הסיעודי.

“שוכנעתי כי התובע סבר באמת ובתמים שיזכה לכיסוי ביטוחי גם נוכח מצבו הרפואי עובר לכריתת הסכם הביטוח” כתב השופט והוסיף כי אם היה יודע התובע שמדובר בביטוח שלא מכסה את מצבו הרפואי, לא היה שם כספו על קרן הצבי ומשלם דמי ביטוח בידיעה ברורה שלא יזכה לתגמולי הביטוח הסיעדי.

יחד עם זאת קבע  השופט כי קיימים מחדלים מצד שני הצדדים, מצד אחד המבוטח שלא נהג במידת הזהירות הראויה ובחר שלא לקרוא את הצעת הביטוח ולהסתמך על מידע שניתן לו על ידי ארגון גמלאי תע”ש ועל ידי סוכנת הביטוח. ומצד שני – סוכנת הביטוח שראתה את מצבו של התובע וצליעתו ולא פעלה כפי שמבטחת סבירה הייתה נוהגת ובודקת את השפעתו האפשרית על ביטוח הסיעוד.

ולכן, קבע כי יש לחלק את האחריות ביניהם. תוך התחשבות ביחס בין חומרת ההפרות של הצדדים, במידת האשם שדבק בפעולותיו של כל אחד מהם, אינטרס ההסתמכות של התובע על כך שהוא משלם דמי ביטוח ובעת פקודה יזכה לקבל תגמולי ביטוח סיעודי, קבע השופט כי אחריותן של הנתבעות היא בשיעור של 75% ואחריות התובע היא בשיעור של 25%.

לפיכך קבע כי המבטחת תשלם לתובע תגמולי ביטוח חודשיים והחזר פרמיה ובלבד שימשיך להיות במצב סיעודי.

תא (ת”א) 25526/04 ק. נ’ אדוה שלום ואח’

עורך דין יניר הראל מתמחה בנזיקין, תביעות סיעוד ודיני ביטוח ומטפל בתביעות נגד גורמי נזק וחברות ביטוח. עו”ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים הנדרשים לצורך מימוש זכויות נפגעים ומבוטחים לקבלת פיצויים בגין נזקי גוף ורכוש. עו”ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.

בשיתוף ברק רום