פרופ’ לאון גרינהאוס: התפתחויות בטיפול בדיכאון קליני

בשיתוף ברק רום

התפתחויות אלו הן:

1. בתחום של הטיפול הקליני: בתחילת 2017 התפרסמו המסקנות של הוועדה לטיפול בגרייה מגנטית למוח בדיכאון קליני. בכתיבת ההמלצות של הוועדה השתתפו נציגים של רשת המרכזים לטיפול בדיכאון של ארה”ב, נציגים של המרכז הלאומי לחקר מחלות נפש, ונציגים של ה- FDA (המופקד על אישור תרופות וטיפולים בארה”ב). המומחים שנכחו בוועדה היו החוקרים המוכרים ביותר בתחום של גרייה מגנטית למוח. המסקנות המרכזיות של הוועדה הינן:
   • א. נתוני המחקר הקליני (שמאגדים בתוכם כמות גדולה מאוד של חולים) מראים שהגרייה המגנטית המהירה והגרייה המגנטית העמוקה- dTMS שתיהן טכנולוגיות יעילות בטיפול של הדיכאון הקליני. סוג החולים שמופנים בדרך כלל לטיפול בגרייה מגנטית הם חולים שלא הגיבו מספיק לטיפול התרופתי נגד דיכאון. קבוצה זאת של מטופלים זקוקה לטיפול שהוא “מעבר לטיפול התרופתי”. נראה, על פי המסקנות של הוועדה, שהגרייה המגנטית למוח נותנת מענה מוצק יותר מאשר רק טיפול תרופתי נוסף. הוועדה מסכמת גם שרוב הספרות על הטיפול בגרייה מגנטית בדיכאון קליני מתבססת על מטופלים שקיבלו את הגרייה ללא תוספת תרופתית .יתכן ושילוב של גרייה מגנטית עם טיפול תרופתי חדש (כפי שנוהג לטפל פרופ’ גרינהאוס) ישפר את היעילות של הטיפול.
   • ב. למרות שהופעת פרכוסים בזמן הטיפול בגרייה המגנטית הינה תופעה נדירה, יש צורך לברר האם קיימים אצל המטופלים גורמי סיכון כמו: הופעת פרכוסים בעברו של המטופל או  בבן משפחה מקירבה ראשונה, היסטוריה של חבלות ראש או מצבים של אובדן הכרה, הורדה מהירה של תרופות הרגעה, שימוש בתרופות שמעודדות פרכוס כמו ריטלין, וכל מצב קליני אחר שיכול לעודד פרכוסים. כמובן שמטופלים שעברו ניתוחי ראש או שהושתלו בראשם או צווארם אלקטרודות או פלטינות הם לא מועמדים לטיפול בגרייה מגנטית.
   • ג. תופעות לוואי של הטיפול בגרייה מגנטית: סה”כ תופעות הלוואי של הגרייה המגנטית הם קלות ורוב האנשים מתרגלים אליהם ללא קשיים. כאב ראש קל בזמן הגרייה או אחריה הם התופעה הכי שכיחה של הטיפול. אפשר ליטול כדור נגד כאב ראש לפני או אחרי הטיפול כדי למנוע או לטפל בכאב. הופעות פרכוס שנחשב לתופעות הלוואי הכי חמורה מהגרייה המגנטית, הינה מאוד נדירה. המחקרים הקליניים מראים שמקרה אחד של פרכוס מופיע כל 30,000 טיפולים. (דיווחים קליניים מראים שסיכון זה הוא קרוב יותר למקרה אחד כל 50,000-60,000 טיפולים).  רוב מקרי הפרכוס יופיעו אצל אנשים עם סיכון גבוה לפרכוסים, לכן אבחון מוקדם של גורמי סיכון יקטין משמעותית את הסיכוי להופעת פרכוס.
2. בתחום של האפיון הרפואי של הדיכאון: האבחון הפסיכיאטרי מתבסס על הריאיון הקליני בו המטופל מתאר את מצבו והפסיכיאטר מנסה דרך תשאול מקצועי להגיע לאבחנה מדויקת יותר. אין עדיין בדיקות עזר שיכולות לתת תוקף רפואי מדויק יותר לאבחון הקליני. במחקר פורץ דרך מנסים חוקרים מארה”ב לענות על שתי שאלות: “האם כל מקרי הדיכאון זהים זה לזה”? ו”האם אפשר להתאים את סוג הטיפול לסוג הדיכאון”?. דריסדל (Drysdale) ושותפיו פרסמו בתחילת 2017 מאמר מוביל בתחום של הדמיה מוחית ודיכאון. החוקרים ביצעו בדיקת MRI תפקודי לקבוצה של יותר מ- 1,000 חולים כשהם סובלים מדיכאון קליני. מדגם בסדר גודל כזה נותן תוקף סטטיסטי חזק מאוד למסקנות המחקר. MRI תפקודי אינה בדיקה פולשנית לכן היא מאפשרת בדיקות חוזרות של מטופלים ושל מתנדבים בריאים. ה- MRI התפקודי בודק בין היתר, הבדלים ברמת החמצון של תאים במוח וכך ניתן להעריך את הפעילות המטבולית של התאים. דרך הפעילות של התאים במוח אפשר להעריך את החיבוריות של האזורים השונים של המוח אצל אנשים בריאים, אצל האדם שנמצא בדיכאון, ואיך החיבוריות הזאת משתנה עם הטיפול. החוקרים הצליחו להגדיר 4 “מצבים ביולוגים” (Biotypes) לפי החיבוריות של התאים באזורים של המוח הקדמי של המטופלים. הממצא הייחודי ביותר במחקר זה הראה שהמצבים הביולוגים (הbiotypes) הללו היו קשורים לסימפטומים קליניים ייחודים והם גם ניבאו את התגובה לטיפול בגרייה מגנטית. סגנונות היקשרות בין אזורים שונים של המוח ניבאו סימפטומים קליניים וגם תגובה לגרייה מגנטית למוח. אמנם עדיין אי אפשר לבצע בדיקות אבחוניות אלו באוכלוסייה רגילה של מטופלים, אך לא רחוק היום בו יתבצע MRI תפקודי של המוח לכל חולה עם דיכאון קליני.
3. בתחום של אזורים מוחיים מועדפים לטיפול בגרייה מגנטית: המיקום המקובל של הסליל לגרייה מגנטית למוח הינו באזור הקדמי הצדדי של הראש, מקום שנקרא אזור דורסו לטרלי שמאלי (left dorsolateral prefrontal cortex). מיקום זה הינו המאושר על ידי משרדי הבריאות בישראל, בארה”ב וקנדה, ומדינות אחרות בעולם . בעקבות מחקרים כמו זה של דריסדל ושל חברת בראינסוואי (Brainsway) הישראלית, הוכח שגרייה לאזור המדיאלי של המוח (medial Prefrontal Cortex) יעיל לטיפול של דיכאון קליני ושל מצבים קליניים של תסמונת טורדנית כפייתית. אם כך, אפשר היום לטפל במצבים של דיכאון קליני בעזרת גרייה מגנטית על ידי מיקום הסליל המגנטי מעל 2 אזורים במוח: האזור הלטרלי השמאלי והאזור המדיאלי. (ראה הגרפים שבהמשך). עדיין אין מדד ביולוגי שמכוון את הקלינאי לאזור המועדף לטיפול. הגרייה המגנטית תתחיל עם המיקום הלטרלי ובהמשך, במידה ואין שיפור, הסליל הטיפולי יועבר לאזור המדיאלי.

בטיפול של התסמונת הטורדנית כפייתית שלא מגיבה מספיק לטיפול התרופתי- המיקום של סליל הגרייה המגנטית העמוקה- dTMS יהיה מדיאלי מתחילת הטיפול.

לסיכום: כפי שאפשר להתרשם מהידיעות שמובאות בעדכון זה, הטיפול בגרייה מגנטית למוח צועד קדימה ומצליח להביא מזור למטופלים שלא הגיבו מספיק טוב לגישות טיפוליות אחרות.

לפרטים נוספים על הטיפול ברייה מגנטית למוח אפשר ליצור קשר עם פרופ’ גרינהאוס במיינד קליניק המרכז לטיפולים מתקדמים בתל אביב, בטלפנים 036962733 או 036962745

המאמר בחסות : STG  חברת פרסום באינטרנט

בשיתוף ברק רום