החולה הושאר בלי השגחה - ומת

יפרח סלומון בן ה-70 אושפז במצב קשה בביה"ח בילינסון. בשעת לילה הוחלט להכניסו לבדיקת סי.טי, לא לפני שניתנו לו שתי תרופות הרגעה והרדמה. כיוון שהוצא מהמחלקה הוא הושאר ללא כל השגחה רפואית, ואז איבד את ההכרה והפסיק לנשום. אפילו רופא אחד שיגיע לבדוק את המטופל לא נמצא.

ההפקרה הרפואית לא נפסקה בהתמוטטות החולה הקשה. סלומון הועבר בחזרה ממכון הרנטגן למחלקה הפנימית כשהוא מחוסר הכרה, מכחיל ופיו מלא נוזלים, רק על ידי סניטר בלבד שאין לו, כידוע, כל הסמכה רפואית. כך שוב נשאר החולה ללא כל ליווי והשגחה רפואית, כפי שהתחייב ממצבו הקשה. לאחר שהגיע למחלקה במצב קריטי בוצעה בו החייאה, אבל אז היה כבר מאוחר מדי. לסלומון ז"ל נגרם נזק מוחי קשה כתוצאה מתרופות ההרגעה שהוזרקו לו. לאחר שהושאר ללא כל השגחה רפואית, הוא נותר במצב אנוש ובלתי הפיך. הוא מת כעבור ארבעה חודשים לאחר שלקה בזיהום קשה.

ממצאים קשים אלה התגלו בחקירה פנימית שערכה בשנתיים האחרונות ועדת בדיקה שהוקמה במשרד הבריאות. הוועדה חקרה את תפקוד הרופאים והאחיות במכון הרנטגן ובמחלקה פנימית ג' בביה"ח בילינסון, מבתי החולים הגדולים והחשובים בישראל. המקרה עצמו אירע בספטמבר 2007 ונחשף כאן לראשונה. לאחרונה הועברו ממצאי החקירה לידיעת משפחתו של סלומון ז"ל. רעייתו ושמונת ילדיו תובעים כעת את קופת חולים כללית בבית משפט השלום בירושלים באמצעות עו"ד שי פויירינג. בכתב ההגנה דוחה הקופה את הטענות נגדה ודיוני המשפט טרם הסתיימו.

מממצאי החקירה של משרד הבריאות עולה כי בטיפול שניתן לסלומון ז"ל היתה סידרה קשה של מחדלים, שגיאות וטעויות. כך הבחירה של רופאי המחלקה הפנימית בבדיקת הסי.טי היתה מוטעית ונכון היה לבצע בדיקת MRI. בנוסף, קבעה ועדת החקירה של המשרד כי גם אם היה צורך בביצוע הבדיקה, לא נכון היה לעשות זאת בלילה, כאשר במחלקה הפנימית שבה היה מאושפז החולה עבד רק רופא תורן אחד. עוד קבעה הוועדה כי היה צריך להשאיר את החולה עם ליווי רפואי צמוד מרגע מתן שתי תרופות ההרגעה ועד החזרתו למחלקה.

מבדיקת "ישראל היום" עולה כי המקרה החמור בבילינסון מאפיין תופעה קשה ורחבה בכל בתי החולים בארץ, בעת העברתם של אלפי חולים מהמחלקה שבה הם מאושפזים לבדיקות במכונים, בעיקר במכון הרנטגן. משיחות עם רופאים בכירים עולה כי במקרים רבים, בעת האשפוז בבית חולים מושארים חולים קשים במכון הרנטגן לבדם ללא כל השגחה וניטור רפואי, כאשר הם מלווים רק על ידי אנשי צוות בלתי מוסמכים ובלתי מיומנים. זאת בעוד כשאותם חולים מאושפזים במחלקה, הם דווקא כן זוכים להשגחה רפואית צמודה. לדברי הבכירים, המקרה בבילינסון מייצג תופעה קשה ביותר שבגללה נפגעים חולים רבים מדי שנה בישראל, וחלקם אף מתים כתוצאה מכך.

מבילינסון נמסר בתגובה כי "ביה"ח קיבל רק לאחרונה את מסקנות משרד הבריאות ויפעל בהתאם למסקנות. הצוות הרפואי לא חסך בבדיקות במטרה להגיע לאבחנה רפואית בעניינו של המטופל שסבל ממחלות קשות, חרף התוצאה המצערת ופטירתו. כחלק מהליך הפקת הלקחים הוציא ביה"ח לאחר האירוע נוהל קבלה, שהייה ושחרור מטופל ממכון הדימות והופקו לקחים. אנו מוצאים לנכון להדגיש כי מקרה זה הוא דוגמה למצוקה האמיתית שבה נתונה הרפואה בישראל, ומשרד הבריאות ציין זאת כשהתייחס לכך שהתורן במחלקה הפנימית לא יכול היה להתלוות לחולה לאורך כל זמן שהותו במכון הרנטגן".

* * *

בכיר במשרד הבריאות:

"מכון הרנטגן - המקום המסוכן ביותר בבתי החולים"

"מכון הרנטגן הוא האתר המסוכן ביותר בבית החולים מאחר שמופנים אליו חולים קריטיים לצורכי אבחון". כך קבע נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות, פרופ' חיים הרשקו. הוא הסביר כי "חולה יכול לשהות שם שעה, ויש חולים שמצאו את עצמם במקום ללא כל השגחה רפואית, לעיתים לבדם ולעיתים רק עם קרוב משפחה. הפתרון הוא לצמיד למכון הרנטגן אחות עם ציוד החייאה שתפקידה להשגיח על החולים". כך, למעשה, הצביע הנציב על התופעה החמורה של הפקרת חולים קשים בזמן הבדיקות במכוני הרנטגן.

פרופ' הרשקו אמר את הדברים הקשים בעקבות חקירת פרשת מותו של יפרח סלומון ז"ל בבית החולים בילינסון. הוא דיבר בכנס הבריאות השנתי של המרכז האוניברסיטאי אריאל שהתקיים בכנסת בשנת 2009, בזמן שהחקירה עדיין התקיימה במשרד הבריאות.

עו"ד שי פויירינג, המייצג את משפחת החולה, הוא גם רופא בהכשרתו. לדבריו, ממחקרים שנערכו בעולם וממקרים שהתגלו בארץ נמצא כי "פעמים רבות מועברים חולים בתוך כותלי בית החולים כשהם אינם מלווים בצוות מיומן. בהיעדר נהלים המבהירים מפורשות על מי מאנשי הצוות הרפואי חלה האחריות, קורה פעמים רבות שהחולה שהועבר לבדיקה במכון הרנטגן נותר ללא השגחה רפואית כלשהי". לדבריו, "המצב הנוכחי מעמיד את החולים המועברים לרנטגן באופן אבסורדי בהשגחה הנחותה אפילו מזו של אורח מזדמן בבית החולים שנקלע למצוקה רפואית".

רן רזניק

טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו