אתיקה תחת טרור

את התרחיש המורכב הבא אפילו לא צריך לדמיין. בימים אלה הוא עלול להתממש בכל רגע. תארו לעצמכם: רופא ישראלי מגיע לזירת פיגוע טרור רב־נפגעים. יש מחסור בצוות רפואי, וגם ציוד אין בשפע. מה עליו לעשות? לטפל בנפגעים רק לפי דרגת החומרה של פציעתם, כך שהפצוע הקשה ביותר יזכה לסיוע לפני האחרים? ומה אם מדובר במחבל עצמו, שביצע את הפיגוע? האם גם אז עליו לטפל בו ראשון - או שראוי שייגש קודם לקורבנות הטרור, ורק לאחר מכן אל המפגע?

הלשכה לאתיקה בהסתדרות הרפואית ניסחה כלל אתי שהיה אמור לתת תשובות לשאלות קשות אלה, ושהיה תקף ממש עד לאחרונה. הכלל קבע כי "עניי עירך קודמים" - כלומר, במצב של מחסור בצוות או בציוד במהלך אירוע טרור רב־נפגעים, יש לטפל בקורבנות הפיגוע לפני המחבלים. אלא שלפני שבוע בוצע שינוי בתקנון האתיקה הרפואית, והוחלט לבטל את ההנחיה הזו כליל. הכלל היחיד שנשאר בתוקף הוא זה שקובע כי יש לטפל בפצועים לפי דרגת החומרה ויכולת ההישרדות שלהם, ולא לפי קריטריונים אחרים. ביטול ההנחיה הופיע באתר ההסתדרות הרפואית, אבל הוא נעשה ללא כל פרסום יזום לציבור הרחב. בהסתדרות חששו, ככל הנראה, מביקורת פוליטית ואתית נרחבת נגד ההחלטה הזו, המתקבלת דווקא בעיצומו של גל הטרור שהחל בספטמבר השנה. על פי נתוני מד"א, מאז נהרגו 22 ישראלים ונפצעו 347, כולל נפגעי חרדה. 

 ההחלטה, שנחשפה השבוע לראשונה ב"ישראל היום", מעוררת כצפוי מחלוקת וגוררת תגובות קשות. אחת מהן הגיעה מכיוון הרב יובל שרלו, ראש תחום אתיקה בארגון רבני צהר. לשרלו היכרות קרובה עם נושא האתיקה הרפואית; הוא חבר ועדת הלסינקי לאישור ניסויים בבני אדם, ושימש בעבר נציג הציבור בוועדה הלאומית להרחבת סל התרופות. "ההנחיה החדשה והדרמטית היא טעות חמורה", הוא אומר, "לעולם יש לטפל קודם כל בפצוע שהותקף בזירת הפיגוע ורק לאחר מכן בתוקף. רק במקרים מיוחדים, שבהם אי אפשר לקבוע מי המחבל ומי המותקף, יש להעניק טיפול רפואי לפצוע הקשה יותר".

גם פרופ' אסא כשר, חתן פרס ישראל, מחבר "רוח צה"ל" ומבכירי חוקרי האתיקה והמוסר בארץ, מתנגד נחרצות לשינוי התקנון של הלשכה לאתיקה. "מובן מאליו שיש הבדל בין אתיקה רפואית במצבים רגילים לאתיקה במצבים מיוחדים", מפרט פרופ' כשר, "והדוגמה הבולטת ביותר היא מיון חולים בשדה הקרב (הטריאז'), שלא פועל רק לפי שיקולים רפואיים אלא מתחשב בשיקולים נוספים - כמו איך אפשר לעזור למפקד להחזיר את החיילים ללוחמה. ודאי שגם בשדה הקרב 'עניי עירך קודמים', כלומר החיילים קודמים".

לפי פרופ' כשר, "גם באירוע טרור אי אפשר להגיד שהשיקולים של הרופא צריכים להיות רק רפואיים. זה לא בא בחשבון. נניח שיש שני פצועים במצב קשה; אחד מהם קצת יותר קשה מהשני, אבל הקשה מביניהם הוא המחבל. אתה כרופא תטפל בו, ורק אחר כך בקורבן? זה לא מתקבל על הדעת. בזירת פיגוע חורגים מהשיקולים הרפואיים הטהורים, וכך ראוי שיהיה. ונניח שבמקרה כזה של שני פצועים, נפגע הטרור נפטר לאחר שהרופא לא הספיק לטפל בו כי היה עסוק במחבל שהיה פצוע קשה יותר; נבוא למשפחה ונגיד לה שאנחנו מצטערים, כי לא היתה ברירה אלא לטפל קודם במחבל? זה אבסורד, על פניו. היה צריך לקבוע כללים מדויקים יותר לטיפול רפואי באירועי טרור, ולא להשאיר את ההחלטה לרופא בשטח".

העיקרון שלפיו "עניי עירך קודמים" בזמן פיגוע טרור, שכאמור בוטל השבוע, היה חלק מהנחיות הלשכה לאתיקה בנושא אירוע רב־נפגעים שנכתבו ב־2008. את ההנחיות ניסחה קבוצה של רופאים שבה היה חבר פרופ' פיני הלפרין, מנהל חדר המיון בבית החולים איכילוב בתל אביב ומבכירי המומחים לרפואת החירום בארץ. ואכן, לדבריו זו טעות למחוק את העיקרון. במקום זה, הוא טוען, היה צריך לקיים דיון בנושא ובסופו לפרט את העקרונות המנחים לטיפול באויב. "במצב של אירוע רב־נפגעים, שיש בו גם מצב קיצוני של מחסור בצוות או בציוד רפואי, לא עולה כמובן על דעתי לטפל פחות טוב או לא לטפל כלל במחבל המפגע", מסביר פרופ' הלפרין, "אבל במצב שבו יש החלטה של חיים או מוות לגבי אחד מהפצועים, נכון לטפל קודם ב'עניי עירי' - כלומר בנפגע הטרור, יהודי כערבי - ורק אחר כך באויב מבצע פעולת הטרור. על הלשכה לאתיקה היה לפרט לעומק את החובות וההנחיות הגזורות מעקרון 'עניי עירי קודמים', כפי שכבר דרשנו ב־2008. במקום זאת, ביטלו כליל את כל ההתייחסות לנושא הטיפול באויב בנסיבות של אירוע רב־נפגעים".

 

המירב, לא המיטב

בדילמות מסוג זה, הלשכה לאתיקה בהסתדרות הרפואית היא הכתובת. מדובר בגוף היחיד בישראל שאחראי על קביעת סטנדרטים אתיים לכל הרופאים והצוותים הרפואיים, כולל אלה שאינם רופאים - דוגמת פרמדיקים, חובשים, אחים, אחיות ועוד. הסטנדרטים לאתיקה רפואית נקבעים בלשכה לאתיקה לפי תחומים ונושאים, וב־2008 גובשו כאמור הכללים המחייבים למקרה של אירוע רב־נפגעים. את הכללים כתב צוות רופאים שבראשו עמדו פרופ' פייר זינגר, מנהל היחידה לטיפול נמרץ בבית החולים בילינסון בפתח תקווה, ופרופ' פיני הלפרין שהוזכר קודם לכן.

הנהלים מ־2008 מגדירים אירוע רב־נפגעים כאירוע קטסטרופלי, הפוגע בכמות רבה של אנשים בזמן מלחמה, מאבק מזוין, טרור או אסון אזרחי. אירוע רב־נפגעים מתאפיין גם בהיעדר יכולת או אמצעים בידי הרופא לעשות את המירב כדי להציל את חיי כל הנפגעים. העיקרון המקצועי המנחה הוא "לעשות את המירב האפשרי למירב הנפגעים", ולא את "המיטב לכולם". במצב כזה נדרש הרופא לבצע מיון קדימויות לטיפול ולפינוי, דבר הטומן בחובו פוטנציאל של אי מתן טיפול מיטבי לחלק מן הנפגעים ועלול להביא לנכותם או אפילו למותם. באירוע מעורבים גם גורמים בלתי רפואיים דוגמת בני משפחה, סקרנים ואנשי משטרה ותקשורת, "אשר תרומתם למשימה של הצלת חיים היא מזערית ולעיתים אף שלילית ומפריעה".

עוד קובעים הכללים כי באירוע רב־נפגעים הרופא הממיין את הפצועים יקבע מדיניות מיון בהתאם לתנאי אירוע. בעדיפות ראשונה יהיה עליו לטפל בפצועים ובחולים המצויים בסכנת חיים מיידית, אך נראה שאפשר להצילם; בעדיפות שנייה נמצאים חולים ופצועים הזקוקים לטיפול מיידי, גם אם הטיפול אינו מציל חיים; בעדיפות שלישית יטופלו פצועים וחולים שאפשר לדחות את הטיפול בהם לזמן סביר, ללא גרימת נזק; ובעדיפות הרביעית יטופלו פצועים וחולים שנראה לרופא הממיין כי הסיכוי להציל את חייהם אפסי בזמן ובמקום הרלוונטיים.

הנהלים מכילים התייחסות ספציפית לאירוע רב־נפגעים שמתרחש על רקע טרור. "במקרים של אלימות אנושית שגורמת לנפגעים גם בקרב מחוללי האלימות הזאת (האויב)", נכתב, "יש לקבוע בפירוש את החובות מול גורמים אלה. כאן צריך לחול העיקרון של 'עניי עירך קודמים'". הנוהל הזה אמנם התקבל ואושר בלשכה לאתיקה, אבל בלשכה לא פירטו מאז שנת 2008 המלצות כיצד ליישם אותו כלפי מחבלים שנפגעים באירוע טרור מעשה ידיהם.

פרופ' פיני הלפרין: "במצב שבו יש החלטה של חיים או מוות לגבי פצוע, נכון לטפל קודם ב'עניי עירי' - כלומר בנפגע הטרור - ורק אחר כך באויב שביצע את הפיגוע"

הסכנה שבהידרדרות

אלא שבאוקטובר השנה חל המפנה, לאחר שחברי ועדת האתיקה של ארגון "רופאים לזכויות אדם" פנו ליו"ר ההסתדרות הרפואית ד"ר לאוניד אידלמן וליו"ר הלשכה לאתיקה בהסתדרות ד"ר תמי קרני. הדרישה שהציבו: לבטל את הסעיף הקובע כי "עניי עירך קודמים" בטיפול בנפגעי טרור. במכתב טענו אנשי הארגון כי הם משוכנעים שעיקרון זה מנוגד לכללי האתיקה שהינחו את הקהילה הרפואית עד היום. כותבי המכתב מציינים עוד כי לפי בדיקתם בחוק ההומניטרי הבינלאומי, אסור להנהיג תעדוף במהלך טיפול - מלבד זה המבוסס על הצורך הרפואי; הקבוצה שאליה משתייך האדם הנזקק לטיפול אינה רלוונטית. קוד ההסתדרות הרפואית העולמית מנחה להעניק טיפול ללא משוא פנים גם לאויב, וקובעת כי הרופאים אף מחויבים למנוע מעשי נקמה נגד פצועים וחולים.

כותבי המכתב מציינים עוד כי לא מצאו בעולם מקבילה כלשהי להנחיית "עניי עירך קודמים" הקיימת בלשכה לאתיקה. "אין זה מתפקידם של צוותי רפואה להיות חוקרים, שופטים ומוציאים לפועל", טענו, "מעבר לעיקרון, די בתוצאות האיומות של רצח מבקש המקלט הפטום זרהום (בפיגוע בתחנה המרכזית בבאר שבע באוקטובר; ר"ר), כדי להדגים את הסכנה שבהידרדרות שכזו. שחיקה של עקרונות האתיקה הרפואית וכיפופם לקול הפוליטיקה והאווירה הציבורית - קשה ככל שתהיה - הם תחילת סופה של הרפואה כפי שאנו היינו רוצים לראותה, מקום שבו הזקוק לטיפול הוא רק מטופל. לנוכח כל אלה, נודה לכם על בחינה מחדש של עמדתכם. השארת נייר העמדה כפי שהוא מנוסח כרגע עומדת בסתירה קשה לעקרונות האתיקה הרפואית, סתירה שיש לה השלכות קונקרטיות הרות גורל. אנו מבקשים פרסום עמדתכם עם התיקון המתבקש לכל הרופאים במדינה, כדי לחדד התנהלות מקצוענית ראויה לנוכח האתגרים המוצבים לפנינו בימים אלה".

 על המכתב חתומים הדס זיו, רכזת ועדת האתיקה בארגון רופאים לזכויות אדם, וכן חברי ועדת האתיקה של הארגון: ד"ר קובי ארד, ד"ר נועה בר חיים, ד"ר בטינה בירמנס, ד"ר זאב וינר וד"ר מית'אל נסאר.

 

מחויבות בלתי הוגנת

בעקבות פניית אנשי רופאים לזכויות אדם, התקיים ב־1 בדצמבר דיון בלשכה לאתיקה. בסופו הוחלט לקבל את דרישת הארגון במלואה ולבטל כליל את סעיף "עניי עירך קודמים". לדברי חברים בלשכה לאתיקה, בדיון נרשמה הסכמה של מרבית החברים עם ההחלטה. אחד מהם היה ד"ר ישראל אייליג, יו"ר ועד הרופאים בבית החולים סורוקה בבאר שבע ורופא מרדים בכיר בבית החולים. "בתקנון האתיקה היתה טעות, כי אנחנו עובדים כל החיים לפי קדימות רפואית", הוא מבהיר, "לכן החלטנו לשנות את התקנון האתי, והיתה על כך תמימות דעים".

בדיון סיפר ד"ר אייליג על הטיפול שקיבל בסורוקה האזרח האריתריאי הפטום זרהום לאחר הלינץ' שבוצע בו. הוא גילה כי גם כאשר הנפגע היה בחדר הניתוח בסורוקה, במשטרה עדיין העריכו שהוא עצמו ביצע את הפיגוע. עד שזוהה באופן ודאי עבר זמן רב. "גם כשחשבו שהוא המחבל, טיפלנו בו בסורוקה עם כל האהבה ועם כל הלב, כמו שאנחנו מטפלים בכל אחד", מוסיף אייליג, "כשאתה מטפל, אתה משתדל להתעלם מהרגשות או להשאיר אותם לאחר כך".

באמת טיפלתם באהבה ועם כל הלב במי שסברתם שהוא המחבל? 

"כן. בסורוקה מטפלים בפצועים שמגיעים מכל האזור, כולל תושבי עזה, מחפשי עבודה מסיני, מבריחים, סוחרי סמים, גנבי רכב ואנשים אלימים אחרים. וזאת - לצד האוכלוסייה שאין לה כל רקע פלילי או שלילי. בכולם אנחנו מטפלים באהבה ונותנים את הטוב ביותר שאנחנו יכולים לתת".

ד"ר תמי קרני, כירורגית בכירה בבית החולים אסף הרופא בצריפין ומי שמשמשת כאמור יו"ר הלשכה לאתיקה בהסתדרות הרפואית, מצדיקה את ההחלטה. היא מאמינה ש"הציטוט 'עניי עירך קודמים' לא מתאים כאן. אם נחפש במקורות את המשפט, נבין כי סדר הקדימות דורש לברר את מקום המגורים של האדם ואת מצבו הכלכלי לפני שנתחיל בטיפול. זאת מטלה נוספת על רופא בסיטואציה עמוסה מספיק. רופאים גם אינם שופטים, ובחירה מסוג זה פירושה חקירה מי האשם באירוע והענשתו באי מתן טיפול. נוסף על כך, במהלך אירוע רב־נפגעים קל מאוד לעשות טעויות בזיהוי, ואחד הרופאים שהשתתף בישיבה בלשכה לאתיקה סיפר בהרחבה כמה היה קשה לזהות את האדם שעשו בו שפטים בבאר שבע. שעות לאחר שכבר טופל בבית חולים, עמלו השוטרים על זיהויו. כמובן, רופא שמטפל בשטח בפצועים לא יכול לעשות זיהוי מדויק".

לפי ד"ר קרני, במצב של אירוע רב־נפגעים, "רופא צריך להיות מרוכז בהצלת חיים של כמה שיותר אנשים. לא הוגן להוסיף לו מטלות. יש לתת עדיפות לטיפול עצמו על פני מיונים נוספים של הנפגעים על פי קריטריונים שאינם קשורים לבריאותם". 

מלבד זאת, היא מזכירה, "האמנות הבינלאומיות מתייחסות למצבי לחימה - למשל אמנת ז'נבה, שבה ברור מי שייך לאיזה צבא או מדינה. אבל במצבים של מחבלים, או של מפגעים בודדים מתוך אוכלוסיית אותה מדינה, אין אמנות בינלאומיות. התפקיד של כל אזרח, וגם של הרופאים, הוא להביא את האדם לחקירה משטרתית ולמשפט, לא לעבור על החוק או לשפוט אותו בעצמו".

אבל הסיפור תם ולא נשלם: בעקבות הפרסום ב"ישראל היום" כבר התעוררו קריאות להסתדרות הרפואית לחזור בה מההחלטה, ולדון בה מחדש על רקע גל הטרור המתמשך. 

טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו