מהן הזכויות לילדים עם צרכים מיוחדים?

בשיתוף ברק רום

מאת: עו”ד סיגל רייך-הלל

דניאל ילד בן 8, אובחן בהיותו בן שלוש, כמי שנמצא על הספקטרום האוטיסטי. דניאל אינו מתקשר פרט למילים בודדות בלבד ואינו יוצר קשר עין. הוא אינו רגוע, אלים, לא משתף פעולה, מנותק מהסביבה, חסר כל שיפוט או תובנה למצבו, מתקשה להירדם, מקבל קנאביס רפואי בטיפות. בנוסף דניאל אינו גמול, ונזקק לעזרה תפקודית מלאה.

הוריו של דניאל מנסים לקדם אותו בכל דרך אפשרית הוא מטופל ע”י קלינאית תקשורת, נמצא בכיתת תקשורת, טיפולי ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, טיפולי aba וטיפול פסיכולוגי. הטיפולים יקרים מאד, מדובר בכ –  5,000 ₪ מינימום לחודש. מלבד זאת מה עם קצת עזרה להורים מישהו שיהיה עם הילד וייתן גם להם זמן לנשום?

אלו זכויות מגיעות לילד אוטיסט? ילד עם תסמונת אנגלמן? ילד עם לקות תפקודית, וכיצד ניתן לממן את הטיפולים הרבים?

ביטוח לאומי

קצבת ילד נכה – ילד אוטיסט מוגדר בחוק הביטוח הלאומי כ”ילד עם ליקוי מיוחד”, הזכאי לגמלה מביטוח לאומי, גם אם הוא עצמאי לחלוטין ואינו זקוק להשגחה.

שיעור הגמלה שלה זכאים ילדים עם ליקוי על הרצף האוטיסטי מגיע לסכום של כ-2,569 ₪  בחודש. ניתן לדרוש גם גמלה רטרואקטיבית לתקופה של 12 חודשים.

במקרים שבהם נדחתה התביעה להכרה בילד כנכה, ניתן להגיש ערר לוועדת עררים תוך 90 ימים. בוועדה זו יושבים שלושה רופאים הבוחנים שוב את התיק, בודקים את הילד ומקבלים החלטה. גם על החלטת הוועדה ניתן לערער לבית הדין לעבודה, אך רק בשאלה משפטית ולא בשאלה רפואית.

קצבת תלות בזולת–  ילד שהוכר כילד נכה, יוכל לקבל תוספת גמלה בעבור היותו תלוי לחלוטין בעזרת הזולת. הכוונה לילד שעונה על הקריטריונים הנבחנים. הלבשה, רחצה, אכילה ניידות והיגיינה אישית. זו גמלה שניתנת מגיל 3 ואילך.

יש לצבור 10 נקודות כדי לקבל את התוספת בגין תלות בזולת. הקצבה המשתלמת מביטוח לאומי בעבור ילד נכה התלוי בזולת היא 4,7000 ש”ח בחודש.

למענה משפטי בפורום תביעת סיעוד לחץ/י כאן

ביטוח סיעודי דרך קופת החולים - חינם עד גיל 18

מחודש 7/2016 וכך גם היה בעבר, ילדים מצורפים אוטומטית לביטוח סיעודי דרך קופות החולים, ללא עלות. אך קודם לשנת 2016 ההורים היו נדרשים לבקש לצרף את הילדים לביטוח הסיעודי, מדובר בביטוח חינם לילדים עד גיל 18.

ניתן לממש את הביטוח הסיעודי, גם כשמדובר בילד שאובחן כאוטיסט, תסמונת אנגלמן וכו’. עם זאת, חברות הביטוח אינן מאשרות תביעות סיעוד באופן אוטומטי, ופעמים רבות דוחות את התביעה, בטענה שהילד אינו עונה להגדרה של “סיעודי”, הילד בעל מום מולד, וכיו”ב.

כך קרה גם עם דניאל, כאמור, דניאל מנותק מהסביבה, חסר כל שיפוט או תובנה למצבו, ואינו מודע לסכנות. הוא אינו מסוגל להתקלח לבד, להתלבש בעצמו, אינו גמול, לא מדבר בכלל, וזקוק לעזרה והשגחה צמודה.

דניאל מבוטח בביטוח סיעודי דרך קופת חולים. הוריו הגישו תביעה לחברת הביטוח והיא דחתה את תביעת ההורים בטענה כי שלמה אינו עונה להגדרת הפוליסה, שכן הוא אכן אינו מסוגל להתלבש ולהתקלח בכוחות עצמו, אבל מסוגל ללכת באופן עצמאי לאכול באופן עצמאי והוא שולט על סוגריו, ועל כן אינו סיעודי.

על פי תנאי הפוליסה, גמלת סיעוד תשולם לילד אם הוא עונה להגדרת “תשוש נפש” או שהוכח כי אינו עצמאי ואינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וללכת ממקום למקום.

ילדים המאובחנים עם אוטיזם, הולכים לבדם ללא עזרה, קמים ויושבים ללא עזרה,  אך לא ניתן להשאירם ללא השגחה, אף לא לרגע אחד.

הם יכולים אולי, להתקלח בכוחות עצמם, אבל לא יעשו זאת לבד, הם צריכים שיורו להם להיכנס למקלחת מס’ פעמים, יעמדו לידם, יווסתו עבורם את חום המים, יעזרו להם לחפוף וכו’. הם יכולים פיזית להתלבש לבד אין להם מגבלה בידיים, אך לא יעזו זאת, מבלי שידרבנו אותם לפעולה.

לא לוותר על המגיע לכם

תביעה הוגשה לחברת הביטוח למימוש זכותו של דניאל לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי . ואכן, במסגרת התביעה, שולמו להוריו תגמולי ביטוח בסך של 150,000 ש”ח.

בזכות סכום זה הוריו יכולים לטפל בו, לשלם לכל המטפלים אותם הם מעסיקים ולשפר את יכולותיו והישגיו. מעבר לכך, גם ביטוח לאומי משלם היום להוריו סך של כ 4,700 ₪ כל חודש. ככל שיש גם ביטוח סיעודי באופן פרטי או דרך המעביד כדאי לבדוק אפשרות לתביעה גם במסגרת זו.

אל תוותרו על הזכויות המגיעות לילד שלכם. תפנו למיצוי כל זכות המגיעה לו, גם אם הדבר כרוך בבירוקרטיה רבה, ניירת וועדות רפואיות, בדיקות טרטורים. כל שאנו רוצים בו כהורים זה לתמוך בילדים שלנו, לעזור להם להתפתח ולהצליח. בעזרת תגמול חודשי נוכל לעזור להם לעשות זאת  קצת יותר טוב.

הכתבה מאת עו”ד סיגל רייך-הלל, עוסקת בתחום נזקי הגוף, ביטוח וסיעוד, באדיבות אתר עורכי דין  lawguide.co.il

המידע המוצג במאמר הנו מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.

בשיתוף ברק רום