"כללית": פרס כספי למרפאות על טיפול תרופתי זול

לאחר שבשבוע שעבר נחשף דו"ח על כך שקופות החולים חוסכות על גבינו בתחום הבדיקות והטיפולים, נחשפת היום ביקורת קשה מצד ארגוני חולים ורופאים - הפעם על שיטת תגמול בעייתית של קופ״ח כללית. על פי ממצאים שהגיעו לידי "ישראל היום", כללית נותנת קנסות ופרסים למרפאות לפי התרופות שרשמו הרופאים למטופליהם - קנס לתרופה היקרה יותר ופרס לתרופה הזולה יותר.

מדובר בהנחייה חדשה ובעייתית, וכמעט חסרת תקדים של קופת חולים כללית המבטיחה למחוזות הקופה פרס כספי של עד 5,000 שקלים, אם הרופאים ירשמו למטופלים חולי סוכרת תרופה זולה יותר בעשרות אחוזים, ומנגד קנס אם ירשמו למטופל תרופה אחרת ותיקה ויקרה.

ההנחייה למעשה פוגעת באוטונומיה של הרופא לקבל החלטה וביחסי האמון העדינים בין מטפלים למטופלים. ארגוני חולים פנו במחאה בנושא וגם ארגוני רופאים ביקשו לחקור את מדיניות הכללית בנושא החלפה בין תרופות ביו סימילאר (תרופות דומות ביולוגיות וזולות יורת מתרופות מקור) לבין תרופות מקור.

יש לציין כי כללית היא הקופה הגדולה בישראל שמטופלים בה מרבית החולים הקשים הכרוניים והזקנים.

לפי ההנחיה שהופצה בחודש שעבר על ידי ד"ר ניקי ליברמן, ראש אגף הרפואה בקהילה בכללית והלל דשן, המחוזות בכללית יקבלו תמריץ כספי בגובה של עד 5,000 שקל לכל מטופל חולה סוכרת חדש שבמקום לקבל טיפול באינסולין בשם לנטוס (LANTUS), יקבל טיפול בתרופה ביו-סימילרית בשם בסגלר (BASAGLAR).

פירוט הפרסים הכספיים, מתוך המכתב שנשלח מכללית למרפאות השונות // צילום:יהושוע יוסף

במכתב שנשלח לכל מנהלי המחוזות בכללית ישנה טבלה שמדגימה את שיטת הפרס: עבור החודש הראשון והשני בהם המטופל יקבל את התרופה בסגלר, המחוז יקבל 500 שקלים. מהחודש השלישי ועד לחצי שנה של טיפול, המחוז יקבל עוד 1,000 שקלים לחודש. ומנגד, אם ירשום את האינסולין לנטוס למטופל חדש, המחוז יקבל קנס. הכסף יועבר למחוז שבו עובד כל רופא "לצורך שיפור השירות".

בכללית מודים שבסגלר היא תרופה זולה יותר. בחוזר צייינו כי האינסולין בסגלר נכנס לשימוש בכללית באמצע 2016 וכי הוא "מהווה חלופה איכותית במחיר נמוך משמעותית". גורמים בתחום מעריכים שהעלות של בסגלר נמוכה בכ-30 אחוז מעלות האינסולין לנטוס.

בכללית מנסים להרגיע את המנהלים והרופאים ומציינים כי "מודל התמרוץ הוא תוספתי, כאשר גובה הפרס צפוי לעבור את היקף הקנסות".

פירוט הקנסות הכספיים, מתוך המכתב שנשלח מכללית למרפאות השונות // צילום מישל דוט קום

לטענת הכללית המקור לכסף נובע מהחיסכון שבמתן בסגלר לעומת התרופה לנטוס ובנוסף מתקציב התייעלות פנימי. עוד הם מדגישים כי אין מגע ישיר בין הרופא המטפל לכסף וכי הוא מועבר להנהלת המחוז ומיועד לשמש לשיפור השירות לכלל המטופלים. יש לציין כי דגשים חשובים אלו לא פורטו במכתב לרופאים.

ההנחייה מעוררת את זעמם של ארגוני חולים ושל רופאים כאחד. "הפעלת תמריצים כספיים עלולה לפגוע בשיקול הדעת של הרופא המטפל בעת קבלת החלטות רפואיות", מזהירים ארגוני חולים שפנו לשר הבריאות יעקב ליצמן בנושא. "מדובר על פגיעה קשה, חציית קו אדום ממש, באוטונומיה של הרופא בקבלת החלטה רפואית לבחירת הטיפול הנכון עבור החולה, תוך הפעלת תמריצים כלכליים ולא רפואיים, אשר עלולה להביא לפגיעה בחולים".

על המכתב חתום שמוליק בן יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה ועמו ארגונים רבים נוספים לזכויות מטופלים בהם "נאמן- לנפגעי אירוע מוחי", אגודת הפסוריאזיס, עמותת "לנשום" ועמותת "מפרקים צעירים".

פרופ' איתמר רז, יו"ר המועצה הלאומית לסוכרת: "אני לא שלם עם המהלך הזה. בעייתי בעיניי האספקט שאומר שאם תתחיל בתרופה מסויימת  תקבל פרס ואם תמשיך הפרס יגדל עוד ואם תפסיק לתת את התרופה תקבלו קנס. פניתי לד"ר ניקי ליברמן וביקשתי ממנו לשקול מחדש חלק מהדברים כי זה נראה קיצוני מדי".

פרופ' רז מצביע על נקודת כשל במודל שעלול לגרום לכך שמטופלים לא יוכלו לעבור לקבל טיפול באינסולינים מתקדמים יותר. לדבריו, "אחרי שלושה חודשים של טיפול, אם החולה לא מאוזן ועולה צורך לעבור לאינסולין מתקדם יותר עלול להיות מצב שבו רופא לא יעביר את החולה לטיפול אחר. הרופא יפחד מקנס או יחשוש שלא יקבל פרס וזה עלול להשפיע על השיקול הטיפולי שלו. המטרה צריכה להיות שהמטופל יקבל את הטיפול שהוא צריך ואם הרופא מרגיש שהטיפול לא עוזר ויש צורך להחליף טיפול קנסות ופרסים לא אמורים להיות מעורבים בכך".

התרופה הזולה "בסגלר" (מימין) תזכה בפרס כספי, האינסולין "לנטוס" (שמאל) - בקנס

פרופ' רז אף ציין כי התרופה בסגלר נחשבת יעילה ובטוחה לשימוש. עם זאת הדגיש כי "יש מקום לקופה להמליץ על תרופה זולה יותר אם היעילות שלה לא נופלת מזו של תרופה אחרת, אך אין מקום ששיקול הדעת של הרופא יושפע מכסף. סל התרופות קבע שאינסולין צריך להיות נגיש לחולים והקופה לא יכולה להגביל זאת".

התרופה החלופית שעליה מדובר, בסגלר, מוגדרת כתרופה דומה ביולוגית (ביו-סימילאר) ללנטוס. במקרה של תרופות גנריות בעלות זהות כימית, הקופות רשאיות להחליף בין תרופת מקור לתרופה אחרת זהה. אך הרגולציה על תרופות ביו סימילאר בישראל כמו גם בעולם זהירה הרבה יותר.

בתרופות גנריות רוקח רשאי לעשות "החלפה אוטומטית" ולספק לחולה תרופה גנרית במקום תרופת מקור במקרים מסויימים. בתרופות ביוסימילר הדגיש משרד הבריאות שההחלפה תהיה על פי החלטת הרופא המטפל. 

מקופת חולים כללית נמסר: "התרופה אושרה ונרשמה על ידי משרד הבריאות לאחר שנבדקה איכותה ויעילותה ואנו פועלים בהתאם להנחיות משרד הבריאות כדי לתת טיפול מיטבי למטופלים בתרופות החדשות הקיימות בשוק. על פי ההנחיות ניתן לתת את הטיפול בתכשיר זה למטופלים חדשים; בניגוד לנאמר אין כל פרס ואין כל קנס לרופאים המטפלים, טענה זו חוטאת לאמת. מדובר בשיטת תקצוב פנימית המועברת להנהלת המחוז לטובת שיפור השירות למטופלים, ואינה נוגעת לרופאים".

ממשרד הבריאות נמסר: "הנושא מצוי בבדיקת המשרד. נקודת המוצא היא שברישום תרופה למבוטח אין מקום לכך שרופא יפעל על פי תמריצי קנס/פרס כספיים היכולים לעוות את שיקול הדעת ולהכניס למערך שיקוליו, שיקולים בלתי עניינים של רווח אישי, על פני טובת המטופל".

 

 

טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו