לא נפטרים מאחריות

יותר מ־3,000 בני אדם מתו בשנה החולפת בבתי החולים בישראל באירועים המוגדרים "פטירות מיוחדות", ובכירים מעריכים כי המספר גבוה בהרבה.

חלק מהמקרים קשורים לרשלנות רפואית ולטעויות בטיפול. במקרים אחרים מדובר בהתאבדות, בפטירה במהלך ניתוח או בנפטרים ששוחררו מבתי החולים פחות מ־24 שעות קודם לכן. הנתונים שנאספו עד עתה הם חלקיים בלבד ומבוססים על מערכת דיווח ממוחשבת חדשה שאליה מחוברים מרבית בתי החולים בישראל. המערכת מנטרת את המקרים במטרה לקבל לראשונה תמונת מצב מהימנה וכמותית של מספר מקרי המוות האלה, שעל פי בכירים בעולם הרפואה הוא גבוה בהרבה מהנתונים שנרשמו עד היום. מטרת הדיווחים היא לקדם את איכות ובטיחות הטיפול.

מהנתונים עולה כי עד עתה דווחו השנה 3,110 מקרי מוות חריגים בבתי החולים. זאת לעומת 4,014 מקרים ב־2015 ו־2,940 מקרים ב־2014. כמו כן, בשנת 2016 דיווחו בתי החולים למשרד הבריאות על 511 אירועים של טעויות בטיפול או אירועי "כמעט תאונה". כמו כן, דווחו 138 אירועים חריגים אחרים שאינם מחייבים דיווח לפי נוהלי משרד הבריאות. בסך הכל נרשמה עלייה של 50 אחוז בדיווח על אירועים שאינם מחייבי דיווח בין 2015 ל־2016. מכלל האירועים החריגים שדווחו ב־2016, היו כ־240 מקרים מסוג "נזק חמור ובלתי הפיך", כ־25 אירועי פטירת יילוד, 4 מקרי פטירת יולדת, כ־20 אירועי התאבדות, 10 מקרי נזק מטכנולוגיה רפואית, 10 תקלות בשירות חיוני וכ־10 מקרי תקלה במכשירים. עוד נרשמו כ־5 מקרי טעויות בתרופות.

לאור הדיווחים שנאספו, איתרו במשרד הבריאות מוקדים ותהליכי עבודה שהוגדרו "עתירי סיכון", ובהם תהליכי אימות נתונים וספירת ציוד בחדרי הניתוח, טיפול בחלב אם בבתי החולים, והעברת מידע בתהליך העברת המשמרת. לכל אלה ועוד מבטיחים מתן יתר תשומת לב.

טעות, לא רשלנות

טעויות בטיפול רפואי הוגדרו לאחרונה בארה"ב כגורם השלישי למוות של מטופלים. פרופ' רן בליצר, יו"ר החברה הישראלית לאיכות ברפואה ומנהל מכון המחקר של כללית שירותי בריאות, עמד אתמול על ההבדלים שבין טעות ורשלנות. "יש המתבלבלים בין המינוחים, וחבל, משום שרוב הטעויות קורות לאנשי מקצוע טובים ומסורים ביותר הפועלים בתנאי עבודה קשים שלא בנויים להתמודד עם העובדה שהם בני אנוש - ובני אנוש טועים", אמר.

לדברי פרופ' בליצר, "בישראל, שבה מערכת הבריאות פועלת במחסור מחמיר והולך ביחס לכל מדינות ה־OECD, האתגר בהתמודדות עם התופעה גדול עוד יותר".

במשרד הבריאות מקווים כי מערכת הניטור החדשה תסייע בכך. "המערכת הרפואית סובלת מתת־דיווח על אירועים חריגים ביחס לשיעור הצפוי של טעויות שעלולות להתרחש בכל מפגש של מטפל־מטופל", ציינה דנה ארד, מרכזת תחום בטיחות מטופלים במשרד הבריאות, שהציגה בשבוע שעבר את הנתונים בכנס החברה הישראלית לאיכות ברפואה. לדבריה, המערכת תחובר לכלל בתי החולים, וטווח הקריטריונים לאירועי פטירה חיוניים יורחב.