מחדלים של הצוות גרמו למותו של עובר

שורה של מחדלים קשים של כל הצוות הרפואי והסיעודי שהיה מעורב בלידה במחלקת היולדות בביה"ח סורוקה בבאר שבע, הביאו למותו הטרגי של עובר בשבוע ה־41 להריון, שהיה עד אז תקין לחלוטין. בביה"ח סורוקה מספר הלידות הגדול בישראל: כ־16 אלף בשנה.

המחדלים הקשים שאירעו ב־31 באוגוסט 2013 נחשפו בחקירת משרד הבריאות, שהסתיימה לאחרונה וממצאיה נחשפים כאן לראשונה.

על פי דו"ח החקירה, אחד המחדלים הקשים היה שהרופאה המתמחה בסורוקה פירשה במכשיר המוניטור בטעות את הדופק של האם, שהיה תקין, כאילו הוא הדופק של העובר. לכן היה שיהוי קריטי ובלתי הפיך בטיפול.

נוסף על כך, רופאים בכירים במחלקה, שדווחו בזמן אמת על הסיבוכים, לא הגיעו לטפל ולא נתנו גיבוי לרופאה הזוטרה. גם ההחייאה של העובר נעשתה באופן כושל.

הוועדה קבעה עוד כי המקרה הוא בבחינת "טרגדיה נוראית", וציינה כי הרופאה התורנית ביצעה עבודה מסורה ודיווחה לרופאים הממונים על מצב היולדת, אבל טעתה בפענוח המוניטור של העובר בגלל "חוסר ניסיון וחוסר תמיכה מספק של הרופאים הממונים עליה, שהותירו אותה בודדה במערכה".

"כל הרופאים והאחות המיילדת האחראית כשלו בפירוש הניטור, נכשלו בזיהוי המצוקה החדה שאליה נקלע העובר, ואיחרו בביצוע ניתוח קיסרי שייתכן שהיה מונע את מות היילוד".

הוועדה קבעה גם כי הפענוח השגוי של מצב העובר מוטל גם על האחות המיילדת, שלא התייעצה עם מיילדת מנוסה יותר ממנה. הוועדה ציינה עוד ממצא חמור ביותר, שלפיו "לא נעשה תחקיר של הליך ההחייאה, לא היה דיון על המקרה ולא הופקו לקחים".

ד', האם, אמרה ל"ישראל היום" כי "לא הבנו מהצוות שיש סכנה לעובר. גם לאחר מה שקרה הרופאים לא סיפרו לנו את האמת". את המשפחה מייצגים עו"ד שי פויירינג ועו"ד נמרוד הלוי.

דוברת ביה"ח סורוקה העבירה תגובה כללית, שלפיה "דו"ח משרד הבריאות נלמד על ידינו בימים אלה באופן יסודי ומעמיק. ככלל, מערך המיילדות בבית החולים מקדיש משאבים רבים לשמירה על איכות רפואית גבוהה ולהקפדה על עבודת צוות. לידה המסתיימת במותו של עובר היא אירוע קשה ומצער למשפחה. גם הצוות שותף לתחושות אלה. אנו משתתפים בצער המשפחה".

ממשרד הבריאות נמסר כי "נציב קבילות הציבור למקצועות הרפואיים בוחן את הדרך ליישום מסקנות והמלצות ועדת הבדיקה, וטרם התגבשה החלטה על נקיטת צעדים פרסונליים".