גם בגיל 93 התברר: כנגד "שיטת מצליח" אין ביטוח

במשך 20 שנים שילם ש"מ ז"ל מירושלים מדי חודש בחודשו פרמיית ביטוח בסך 180 שקל לחברת הביטוח "כלל", שנועדה להבטיח לו תגמול ביטוח בסך 5,000 שקלים אם ייקלע למצב סיעודי.

למרבה הצער הרגע הזה הגיע, ובחודש אפריל 2012 חלה הידרדרות במצבו הרפואי של הקשיש בן ה־93: הוא הפך לסיעודי, רותק לכיסא גלגלים ונזקק לעזרה יום־יומית בכל אחת משש הפעולות המוגדרות בפוליסה (כגון הליכה, רחצה, אכילה ושתייה ועוד).

פוליסת הביטוח קבעה כי אם לא יוכל לבצע בכוחות עצמו לפחות שלוש מתוך שש מהפעולות המוגדרות בפוליסה הוא יזכה לגמול סיעודי חודשי בסך 5,000 שקל, ויפסיק לשלם את הפרמיה החודשית. אלא שכאשר פנו ילדיו של הקשיש לחברת הביטוח כדי לקבל את הגמול החודשי הם נתקלו בסירוב. באין ברירה הם הגישו באמצעות עו"ד נועם דבוש תביעה נגד חברת הביטוח לבית משפט השלום בהרצליה. למרבה הצער כארבעה חודשים לאחר הגשת התביעה נפטר הקשיש בגיל 94, וילדיו צורפו כתובעים במקומו.

לאחרונה ניתן פסק הדין ובו נמתחה ביקורת חריפה במיוחד על חברת הביטוח. השופט יעקב שקד קיבל את התביעה וכתב כי "בתיק זה נחשפה תמונה כואבת ועגומה אשר בה חברת ביטוח, שעליה חלה חובת תום לב מוגברת ופעילותה אינה רק מסחרית אלא בעלת גוון סוציאלי, מתנערת מחובותיה כלפי קשיש בן כמעט 100 שנים, דווקא בעת חולשתו, שבה הוא נזקק לה כל כך". ייחודו של פסק הדין הוא לא רק בביקורת היוקדת שנמתחה על חברת הביטוח אלא בגלל שני רכיבים נוספים: חיוב חברת הביטוח בעוגמת נפש ובריבית עונשית (ריבית כפולה).

במרכז פסק הדין עמדו, זו נגד זו, שתי חוות דעת רפואיות של מומחים לרפואה גריאטרית: ד"ר ג'רמי ג'ייקובס מטעם משפחת הקשיש וד"ר ולדיסלב שפיצ'ינצקי מטעם חברת הביטוח.

"קביעה מקוממת"

בחוות דעתו קבע ד"ר ג'ייקובס כי הקשיש זקוק לעזרה ברובן של אותן שש פעולות בסיסיות. גם לדעתו של רופא חברת הביטוח המנוח לא יכול היה להיכנס ולצאת מהמקלחת לבדו ולא יכול לרחוץ את עצמו בפלג התחתון. חוות דעתו של רופא חברת הביטוח גררה אחריה ביקורת חריפה מצד השופט אשר ציין כי "הקביעה של מומחה הנתבעת כי המנוח מסוגל לבצע את פעולות הרחצה באופן עצמאי הינה קביעה מקוממת, לא ברורה על פניה, ואף מתחכמת".

"די ברחצת הגוף העליון?"

"לא ברור", המשיך וכתב השופט, "כיצד קובע המומחה כי המנוח יכול להתרחץ כאשר הוא עצמו קובע, כי המנוח לא מסוגל לרחוץ את פלג גופו התחתון וכאשר הוא רושם 'זקוק לעזרה רבה'. לא יעלה על הדעת לקבוע כי המנוח מסוגל לבצע את הפעולה לגבי פלג גופו העליון בלבד, ודי בכך". השופט ציין בסרקזם כי "קביעה מעין זו היא קביעה אבסורדית ובלתי מתקבלת על הדעת. שמא סבור מומחה הנתבעת כי די ברחצת פלג גוף עליון?!" בתוצאה הסופית חייב השופט את חברת הביטוח בתשלום פיצוי על פי הרכיבים הבאים: 68 אלף שקל שהם תגמולי הביטוח החודשי שלא שולמו (לפי בסיס של 5,000 שקל); 2,360 שקל - החזר של פרמיות הביטוח, וכן 10,000 שקלים בשל עוגמת נפש, וריבית עונשית בסך 2,586 שקלים. כמו כן חויבה החברה בשכ"ט בשיעור 23.6% מהסכומים שנפסקו בפסק הדין.

"והדרת פני זקן"

השופט חתם את פסק הדין באמירה המכוונת לכל חברות הביטוח ולפיה "כולנו כחברה מצווים בפסוק 'מפני שיבה תקום והדרת פני זקן'. כולי תקווה כי חברות הביטוח יקפידו הקפדה יתרה, יפגינו זריזות רבה וכן רגישות הולמת בטיפולן בתביעות סיעוד, שאם לא כן, יאמר בית המשפט - עד כאן".