אובדן כושר עבודה יכול להיגרם בשל תאונה או מחלה, ולעתים קרובות הרבה לפני שגיל הפרישה נראה באופק. ביטוח אובדן כושר עבודה נועד במצבים הללו להיות מקור כלכלי אשר מאפשר למבוטח להמשיך ולחיות את חייו בכבוד, במקביל למגבלה ממנו הוא סובל.
כיצד עובדת הפוליסה ברמה העקרונית? ובכן, ביטוח אובדן כושר עבודה הינו כיסוי שמעניק למבוטח שאיבד את כושר עבודתו פיצוי בדמות תשלום חודשי קבוע. הבטחת מקור הכנסה כתחליף למשכורת במקרה של תאונה או מחלה שגרמה לאובדן כושר עבודה (חלקי או מלא).
אולם חשוב להדגיש כי הפיצוי, ברמה הבסיסית, מחושב לפי 75% ממשכורת המבוטח במקרה של אובדן כושר עבודה מלא (ולא בגין מלוא השכר). ככל שעסקינן באובדן כושר עבודה חלקי (כלומר, המבוטח יכול להמשיך ולהתפרנס, אך לא כבעבר), הפיצוי מחושב ביחס לינארי לפי שיעור אובדן הכושר. לדוגמה, אם המבוטח סובל מאובדן כושר עבודה בשיעור של 45%, הוא יהיה זכאי לפיצוי בשיעור של 45%.
מעבר לפוליסה הבסיסית, חברות הביטוח המשווקות ביטוחי אובדן כושר עבודה מאפשרות למבוטחים לרכוש הרחבות. למשל, סעיף “גג חתם” המספק סוג של מענה “אוטומטי” לעלייה במשכורת (ללא צורך במילוי חיתום רפואי), הרחבות עסקיות ספציפיות לעובדי צווארון לבן, תשלומים במקרי סיעוד, קיצור תקופת המתנה, פיצוי למפרע, זכות לפיצוי חודשי ללא קיזוז כנגד פיצויים מגורמים ממשלתיים בגין אותו מקרה ביטוח ועוד.
“נשמע פשוט? תחשבו שוב”, אומר עו”ד יואח שכטר, שותף מייסד במשרד עורכי דין שכטר ביר ושות’, המתמחה בייצוג וניהול תביעות בדיני נזיקין ותביעות ביטוח, “ביטוח אובדן כושר עבודה הוא לצערנו קרקע פורייה למחלוקות בין מבוטחים לחברות הביטוח. היות שביטוחי אובדן כושר עבודה מעמיסים הוצאות גבוהות על חברות הביטוח, פעמים רבות המבטחים נוקטים בצעדים שונים בכדי להימנע מתשלום ו/או להפחית שיעורו”.
“הנתון הבא מדגים זאת היטב. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר מפרסמת מעת לעת דו”חות העוסקים בחברות הביטוח בישראל. דו”חות אלה כוללים גם ציון של “מדד שירות” אשר משקף את רמת השירות בחברות הביטוח לכל אחד ממוצרי הביטוח המרכזיים בישראל. מבין כל הביטוחים המרכזיים הללו, ביטוח אובדן כושר עבודה זוכה בעקביות למדד השירות הנמוך ביותר – 64 בממוצע. קחו בחשבון גם את העובדה כי בחישוב מדד השירות הנ”ל, הנתח המרכזי הוא השיעור של תשלום התביעות”.
מדוע רצוי להיוועץ עם עורכי דין?
מכאן ברור מדוע רצוי שמבוטחים המעוניינים להפעיל את הפוליסה שברשותם יפנו גם לעורכי דין מטעמם, ולא “יסתפקו” בדיאלוג הישיר מול חברת הביטוח (כמו שקורה תכופות עם ביטוחים אחרים כדוגמת ביטוחי רכב).
הניסיון מלמד כי במקרים רבים יכולות להיווצר מחלוקות של ממש בין המבוטח לחברת הביטוח. הן לגבי עצם הזכאות, הן לגבי היקף אובדן הכושר, הן לגבי חישוב המשכורת הרלבנטית, הן לגבי קיומם של חריגים שונים, והרשימה נמשכת.
“למזלם של המבוטחים, עורכי דין העוסקים בתחום מסוגלים לסייע בהובלתם אל הארץ המבוטחת של הפיצוי החודשי ההולם”, אומר עו”ד שכטר, “כך גם אנו רואים עלייה במודעות לנושא בקרב בתי המשפט הדנים בתביעות בין מבוטחים למבטחים בנושאי אובדן כושר עבודה”.
עו”ד שכטר אף מפנה להחלטות רגולטוריות המבקשות לסייע למבוטחים. כמו למשל פרסום טרי לפיו יו”ר רשות ההון מתכוון להצר את דרכן של חברות הביטוח בהפעלת חקירות אקטיביות כנגד מבוטחי אובדן כושר עבודה (כפי שנאסר לגבי ביטוחים סיעודיים)[1].
ככל שהייצוג המשפטי יהיה מקצועי ומדויק, ייתכן בהחלט כי טענותיו של המבוטח יישמעו על ידי בית המשפט בנפש חפצה ובלב פתוח. בתי המשפט אינם כאמור מתרשמים בקלות מטיעונים ונימוקים של חברות ביטוח המבקשות להדוף תביעות אובדן כושר עבודה, ופעמים רבות הם עומדים לצד המבוטחים.
במילים אחרות, בטרם המבוטח מקבל את מכתב הדחייה/ההפחתה של חברת הביטוח כ”תורה למשה מסיני”, ולפני שהוא מתייאש ומחליט לוותר/להתפשר על זכויותיו, רצוי שיפנה בהקדם לעורך דין מטעמו.
“המהדרין אף ממליצים לפנות לייעוץ משפטי בסמוך לאובדן הכושר, ולעתים אף בטרם נעשתה כל פנייה לחברת הביטוח”, מדגיש עו”ד שכטר, “התנהלות אחראית ונכונה בשלבים המוקדמים הללו, עשויה לחסוך טרחה ועוגמת נפש בהמשך. חברות הביטוח לא תקלנה ראש בפנייה ראשונה להפעלת הביטוח, כאשר זו מוגשת על ידי עורך דין הבקיא בתחום”.
טענות מופרכות ומעקבים סמויים
הזכאות לפיצויים מכוח ביטוח אובדן כושר עבודה תלויה לא רק בקיומה של נכות רפואית, אלא בכך שהנכות המדוברת גרמה לירידה בכושר המבוטח להתפרנס. טענה נפוצה של חברות הביטוח היא שאמנם המבוטח סובל מנכות, אך הוא עדיין יכול להתפרנס, שכן אובדן הכושר לא עולה כדי הקמת זכאות לתגמולים.
חברות הביטוח לא תהססנה במצבים אלה להסתמך על ממצאים כדוגמת חקירות סמויות, למרות הביקורת הרבה כנגד השימוש בהן מול מבוטחים, ו/או חוות דעת שנערכות ע”י מומחים רפואיים מטעמן.
עורכי דין העוסקים בתחום יכולים להעיד על מקרים רבים בהם חברות ביטוח עשו שימוש בחוקרים פרטיים, לעתים באמצעים פסולים או סמי-פסולים ותוך הפעלת מניפולציות על המבוטח. זאת בכדי להוכיח לכאורה העדר אובדן כושר עבודה.
כמובן שישנם גם מצבים בהם חברת הביטוח תטען לתחולתם של חריגים בפוליסה, או תנסה לקשור בין פגיעות קודמות (טרם הפוליסה) לפגיעות חדשות. לכך יש להוסיף מכתבי דחייה המתבססים על היבטים כלכליים כמו אי תשלום פרמיה, וכן דחיות שמקורן בטענות של הפרת חובת הגילוי מצד המבוטח (למשל, הסתרת מצבים רפואיים בעת ההתקשרות עם המבטחת).
טענה נוספת הנשמעת תדיר על ידי חברות הביטוח היא קיומו של “עיסוק סביר אחר”. כלומר, גם אם המבוטח איבד את היכולת לעבוד במקצועו, הוא עדיין יכול לכאורה להתפרנס ממקצוע סביר אחר (אשר תואם את הכשרותיו והשכלתו). חברות הביטוח עושות שימוש רחב בתנאי הגמיש הנ”ל, גם כאשר עומדים בפניהן מבוטחים שברור לכל שכושר עבודתם נפגע לחלוטין.
מה הפתרון? פנייה לעורכי דין וייצוג משפטי הולם
הדוגמאות שהובאו לעיל הן רק מעט המחזיק את המרובה. ישנן טענות רבות נוספות הנשמעות בתיקים הללו, ובמקרים רבים מוצגות כנגד המבוטח מספר טענות במקביל. על כן, חשוב שמבוטחים יהיו מודעים גם לזכויותיהם, וגם ליכולת להפוך את החלטת חברת הביטוח. בין אם במסגרת התכתבות בין חברת הביטוח לעורך דין המייצג את הנפגע, ובין אם - במידת הצורך - בהליכים משפטיים בערכאות.
נזכיר שוב כי בתי המשפט אינם מקבלים בנקל כל טענה של חברת ביטוח כנגד מבוטח. בפרט במקרים הנוגעים לביטוחי אובדן כושר עבודה. לא אחת אנו רואים את בתי המשפט נעמדים לימין המבוטחים, ומאפשרים את הדיפת טענותיהן של חברות הביטוח.
[1] https://www.themarker.com/markets/1.7873168
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו