משרד הבריאות גילה בחקירה פנימית כי שורה של כשלים ומחדלים חמורים בטיפול הרפואי הביאו למותו של מטופל, בעקבות סיבוך של צנתור ביחידה לכירורגיית כלי דם בבית החולים הממשלתי בני ציון בחיפה. אולם כל זאת לא הפריע למשרד הבריאות להביא במקביל רופא בכיר מטעמו, שיטען דברים הפוכים לממצאי החקירה של משרד הבריאות כנגד תביעת הרשלנות הרפואית שהגישה המשפחה נגד בית החולים ומשרד הבריאות.
ועדת הבדיקה במשרד הבריאות, שממצאיה נחשפים כאן בראשונה, חקרה את הטיפול ב־ל', בן 73, חולה בלב ובכלי הדם. הוא התקבל בספטמבר 2014 לצנתור לא דחוף בכלי הדם ברגל שמאל בבית החולים בני ציון. אלא שבעקבות דימום שנגרם בזמן ביצוע הצנתור הידרדר והסתבך מאוד מצבו של החולה. הוא הועבר לניתוח חירום, שנכשל, ומת כ־12 שעות לאחר הצנתור.
הוועדה במשרד הבריאות גילתה שורה ארוכה של מחדלים קשים ביותר בבית החולים וביחידה לכירורגיית כלי דם. היא קבעה באפריל 2016 כי לא בוצעו לחולה בדיקות מעבדה קריטיות לפני הצנתור, וכי בגלל שלא קיים תיעוד של הצנתור לא ניתן לדעת מה הסיבוכים שהיו בצנתור עצמו. הוועדה קבעה כי לאחר ההידרדרות במצב החולה הוא נותח לפי אבחנה שגויה ולא נכונה, וכי הרופא המנתח שהיה התורן, ד"ר יריב סלעית, לא ביקש ממנהל המחלקה, ד"ר זאב לוברמן, להגיע לסייע בניתוח. ד"ר לוברמן עצמו העיד לאחר מכן בחקירה כי "הוא מודע לכך שהוא היה צריך להיות בחדר ניתוח ולא ברור למה לא התייעצו איתו במהלך הניתוח". הוועדה הדגישה כי התורן ד"ר סלעית לא דיווח למנהל היחידה "בזמן אמת על בעיות בלתי פתירות במהלך ניתוח להצלת חיים".
הוועדה הצביעה על עוד ממצאים, שחלקם חסרי תקדים בחומרתם, על כשלים מערכתיים חמורים במכון הרנטגן, במעבדה בחדרי הניתוח וביחידה לכירורגיית כלי דם, וכן בעיות תקשורת חמורות ביותר שפוגעות קשה בחולים, בין האחיות לרופאים ובין הרופאים לבין עצמם. הממצאים החמורים ביותר של הוועדה היו על כך שמשיחה עם ד"ר סלעית, אשר ניתח באופן דחוף את החולה, "עולה כי לקחי האירוע לא הופקו, לא נלמדו ולא הופנמו", וכי "נראה כי חסר לד"ר סלעית ניסיון מספיק שיאפשר לו לקבל בשלב זה החלטות עצמאיות בסיטואציות מאוד מורכבות". בזמן חקירת הפרשה כבר היה ד"ר סלעית צפוי להתחיל את תפקידו כמנהל היחידה לכירורגיית כלי דם במרכז הרפואי הממשלתי לגליל בנהריה, והוועדה המליצה באופן חריג ביותר שד"ר סלעית יעבוד במשך שנה תחת השגחה של מנהל מחלקה אחר בתחום כירורגיית כלי דם.
עו"ד בן משה // צילום: יהושע יוסף
המלצות הוועדה יושמו במרכז הרפואי בנהריה. מבית החולים בנהריה נמסר כי ד"ר סלעית "עבר במשך שנה 'חניכה' אצל מנהלי היחידות לכירורגיית כלי דם בבתי החולים העמק בעפולה והלל יפה בחדרה, ולאחר מכן שני המנהלים ציינו כי הוא ראוי למלא את תפקידו כמנהל היחידה בנהריה. מאז מינויו למנהל היחידה טיפל ד"ר סלעית במקרים רבים של מצבי חירום וחיי מטופלים רבים ניצלו הודות לניתוחים שביצע, והכל לשביעות רצונם המלאה של המטופלים והממונים עליו בבית החולים".
במקביל לכל זאת, משפחתו של החולה הגישה ב־2017 לבית משפט השלום בתל אביב תביעת רשלנות רפואית נגד משרד הבריאות ובית החולים בני ציון. הם העלו טענות רבות על הטיפול הרפואי, גם בהסתמך על ממצאי חקירת משרד הבריאות. בכתב התביעה שהגיש עו"ד אופיר בן משה הוא כתב כי "ממצאי דו"ח החקירה של משרד הבריאות מעידים על רשלנות גסה, בוטה וקשה כולל ניסיון להסתרת מידע, והממצאים כה קשים ונוקבים עד כדי כך שניתנה המלצה אישית כלפי הרופא המעורב ועוכב המינוי שלו לתפקיד בבית חולים אחר".
אלא שלבית המשפט הגישו משרד הבריאות ובית החולים חוות דעת של רופא פנימאי, מהבכירים בארץ, שמנסה לקעקע את מרבית טענות המשפחה, המסתמכות בעיקר על ממצאי החקירה של משרד הבריאות. בחוות הדעת ניסה הרופא לדחות ולהקטין חלק ניכר מממצאי החקירה החמורים של משרד הבריאות עצמו ובין היתר קבע כי המטופל היה "חולה מאוד ובצנתור אירע סיבוך נדיר של דימום, ואולם המהירות שבה התפתח מנעה מהצוות אבחנה נכונה בזמן אמיתי ולמרות פעולות מאומצות לא ניתן היה להתגבר על הבעיה והחולה נפטר מהדימום".
במאי 2018 התקבל פסק דין בתביעה, שנתן תוקף להסדר הפשרה בין המשפחה לחברת הביטוח הממשלתית "ענבל", לבית החולים ומשרד הבריאות, ולפיו הם ישלמו כ־400 אלף שקל למשפחה - וזאת "מבלי להודות בטענה כלשהי מטענות התביעה" ולאחר הליך של גישור בפני עו"ד רונה נוימן־ליטווק.
עו"ד אופיר בן משה, המייצג את המשפחה, אמר ל"ישראל היום": "מצער מאוד שלמרות הדו"ח הקשה של משרד הבריאות - אותו משרד בחר להגיש חוות דעת מטעמו במסגרת ההליך המשפטי, שבה נטען כי לא נפל דופי בטיפול במנוח".
מבני ציון נמסר: "צוות היחידה, ובראשו מנהל היחידה, פעל בשקיפות מלאה מול המשפחה וקיים דיון פתוח על ההתרחשויות. בית החולים והצוות פעלו בשיתוף פעולה מלא עם ועדת הבדיקה, וביה"ח למד את מסקנותיה ויעשה כל הנדרש להמשיך לשפר ולפעול לבטיחות המטופלים". תגובת בית החולים נמסרה גם בשמו של ד"ר סלעית. ממשרד הבריאות נמסר: "המקרה נבדק באמצעות ועדת בדיקה. בעקבות זאת נבחנו בבית החולים המלצות הוועדה והן יושמו במלואן". מענבל נמסר: "בכל אירוע שבו נטענת רשלנות זכאי הנתבע, לרבות המדינה, להציג את עמדתו. הדרך לעשות זאת היא בין היתר באמצעות חוות דעת מומחה רפואי. המדינה מנהלת את ההליכים המשפטיים בהתאם לחוק ועל בסיס התשתית העובדתית, הרפואית והמשפטית בלבד".
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו
