החל מחודש פברואר 2016 מחויבות חברות הביטוח למכור פוליסת בריאות אחידה. הרפורמה קובעת שתנאי הפוליסה יהיו זהים וההבדל בין החברות יהיה במחיר. בנוסף, הפרמיה תיקבע לפי קבוצות גיל אחידות וכל חלק מהפוליסה יימכר בנפרד לתקופה של שנתיים. מבולבלים? אתם לא לבד.
התקנות המחייבות את חברות הביטוח להציע פוליסת בריאות אחידה נכנסו לתוקף בתחילת שנת 2016. הרפורמה נדונה לאורך זמן ועברה מסע אישורים ארוך, ובעיקר היה מדובר על שינוי דרמטי שמשפיע על ביטוחי הבריאות בכלל ועל המבוטחים בפרט. הרפורמה מתמקדת בפוליסות ביטוח בריאות עבור ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל בלבד וקובעת פוליסה אחידה שתשווק על ידי כל החברות.
הצורך ברפורמה נובע בין היתר מנתונים שנאספו על מצבם הבריאותי של תושבי ישראל בשנים האחרונות. בשנת 2013 הייתה ההוצאה הממוצעת למשק בית על בריאות 827 ש"ח לחודש, אך נרשמו פערים גדולים בין תנאי הפוליסות. בנוסף, חלה עלייה בשיעור ההוצאה על ביטוחים משלימים ופרטיים וההערכות הן כי בשנת 2014 הן עמדו על מעל 35% מכלל ההוצאה לבריאות. במונחים מוחלטים מדובר על מאות שקלים בחודש ששולמו על ידי המבוטחים לחברות הביטוח על פוליסות בריאות מגוונות ולא אחידות.
החידוש העיקרי: בחירת שירותים וחלוקת פרמיה לקבוצות גיל
יש כמה מאפיינים בולטים לפוליסת ביטוח הבריאות האחידה במתכונת שאחרי הרפורמה. ראשית, הפוליסה תכלול אפשרות לבחירת מנתח, בית חולים וחוות דעת שנייה על ידי רופא ועד שלוש חוות דעת בשנה. המטרה העיקרית היא ליצור פוליסת ביטוח בריאות אחידה, ובהמשך צפוי משרד האוצר להחיל את הרפורמה גם על ביטוחי שב"ן של קופות החולים.
שנית, הפוליסה האחידה תקבע מהן הוצאות הניתוח שיכוסו עבור המנותח. האפשרויות הן כיסוי הוצאות ניתוח בבית חולים או מרפאה פרטיים, שכר מנתח, שכר מרדים, ציוד, עד 30 ימי אשפוז ועוד. בכל מקרה חשוב להבין שסוגי ביטוח אחרים יימכרו בנפרד ולא ייכללו תחת הפוליסה האחידה. עם זאת, ניתן להוסיף שירותים ולשאת בתשלום עבורם. תקופת הביטוח היא לשנתיים ובעת החידוש בתום התקופה רשאית החברה לשנות את הכיסויים באופן אחיד לכל המבוטחים.
מבחינת עלויות, חידוש משמעותי של הרפורמה בביטוחי הבריאות קובע פרמיה לפי קבוצות גיל אחידות. החלוקה היא עד גיל 20, 30, 40, 50, 55, 60, 65 ומעל גיל 65. עם סיום תוקף הפוליסה ופעם בשנתיים רשאית חברת הביטוח לחדש ולייקר אותה עד 10 שקלים לחודש או 20% מהפרמיה האחרונה, גם ללא אישור המבוטח. ייקור גבוה יותר ידרוש אישור ובעת ההצטרפות יכולה חברת הביטוח לדרוש הליך חיתום הכולל הצהרת בריאות.
כבר יש לכם ביטוח בריאות? כך תוכלו לשמור עליו
סוגיה מהותית שמעסיקה חלק ניכר מהציבור היא מה קורה עם ביטוח הבריאות שנרכש לפני הרפורמה. באופן עקרוני הביטוח נשאר בתוקף והמבוטח יכול להחליט אם להמשיך או לבטל אותו. במידה והמבוטח מעוניין לבטל את הביטוח הקודם ולעבור לפוליסה האחידה, הוא יכול לעשות זאת ולשמור על הרצף הביטוחי ללא צורך בבדיקה רפואית נוספת.
המצב בנוגע לביטוח בריאות קבוצתי מעט מורכב יותר. ביטוח כזה הוא מטבעו בעל תאריך פקיעה כל כמה שנים ולכן הרפורמה תמנע את חידושו. מכאן נבעו עד פברואר 2016 שתי אופציות פעולה עבור המבוטחים. האפשרות הראשונה הייתה לעבור לפוליסה האחידה מיד עם פקיעת הביטוח, והאופציה השנייה הייתה לעזוב את הביטוח הקבוצתי לפני תחילת הרפורמה ולעשות ביטוח בריאות פרטי כפי שהיה קיים במתכונת הקודמת. נכון לעכשיו האופציה השנייה אינה רלוונטית ולכן כדאי ליצור קשר עם נציגי ביטוח בריאות של סוכנות הביטוח מדנס או חברות אחרות שעוסקות בתחום כדי לקבל ייעוץ אישי.
השתתפות עצמית ותקופת אכשרה
הרפורמה קובעת שהמפקח על הביטוח הוא היחיד שמוסמך לקבוע בשאלה איזה סכום של השתתפות עצמית יידרש לאילו סוגים של כיסויים. זהו שינוי משמעותי בהשוואה למצב לפני הרפורמה, שבו חברת הביטוח קיבלה את ההחלטה לגבות השתתפות עצמית על דעת עצמה. בנוסף, לפני הרפורמה ספקי השירות היו רק רופאים, מרפאות ומכונים שחתומים על הסדר, בעוד שנכון להיום רשאי המפקח לקבוע אם השירות יינתן באמצעות ספק ההסדר או ספקים חיצוניים - כל עוד הסכום אינו עולה על מחיר ספק ההסדר.
כדאי לציין גם את השינוי הנוגע לתקופת אכשרה עם כניסתה לתוקף של הרפורמה בביטוחי הבריאות. בעבר נדרשה תקופת אכשרה של 90 יום לרוב הכיסויים, בעוד כעת מדובר על תקופה דומה לכיסויי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח או התייעצויות ותקופה יחסית ארוכה של שנה לניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח והתייעצויות בנושאי הריון ולידה. גם כאן התקופות אחידות לכל פוליסות ביטוח הבריאות המוצעות על ידי החברות.
לסיכום, הרפורמה בביטוחי הבריאות משנה את כללי המשחק כי היא מייצרת אחידות בין מבוטחים ותנאי פוליסות. מעבר לכך, לאחר הרפורמה צפויים תנאי הפוליסה להיות זהים, להיקבע על ידי המפקח על הביטוח ולאפשר הבדל במחיר בלבד.
לפרטים על ביטוחי הבריאות שמציעה מדנס סוכנות לביטוח היכנסו לאתר http://www.madanes.com/
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו