חברת אופק המרכז לזכויות, חברה המתמחה בסיוע לחולים סיעודיים בתביעות נגד חברת הביטוח, הוקמה בדיוק בשביל למנוע את המצב לפיו חולים סיעודיים לא מקבלים הכרה במצבם, ולא מוענקות להם הזכויות המגיעות להם.
מהי תביעה סיעודית?
מידי שנה, מוגשות אלפי תביעות סיעודיות לחברות הביטוח השונות. מגישי התביעה, הם אנשים שנקלעו למצב סיעודי וכעת הם זקוקים לסיוע פיזי וכלכלי. את התביעות ניתן להגיש לשני גורמים שונים: הראשון, המוסד לביטוח לאומי, והשני, חברת הביטוח, ככל שהחולה הסיעודי מבוטח בביטוח סיעודי פרטי.
חשוב לדעת - אין מדובר בתביעה חסרת חשיבות. לאמיתו של דבר, לתביעה זו יש חשיבות עצומה עבור החולה ובני משפחתו, מאחר שקבלת גמלת סיעוד כתוצאה מהתביעה תאפשר לחולה סיוע פיזי וכלכלי, תממן עבורו את מרבית הוצאותיו הרפואיות, ותיתן לו את האפשרות להמשיך לחיות באופן מכובד.
ביטוח סיעודי פרטי - האם כדאי?
המוסד לביטוח לאומי מבטח כל אזרח במדינת ישראל. ביטוח זה מעניק זכאות לשעות סיעוד (שעות מטפלת) עבור חולים סיעודיים, להם מגבלות פיזיות או שהוגדרו כתשושי נפש. נוסף לביטוח זה, כל אזרח במדינה רשאי לבטח עצמו בביטוח סיעודי באופן פרטי ו/או דרך קופת החולים, שנועד להבטיח כי היה והוא יגיע למצב סיעודי, ביום מן הימים, תהיה לו היכולת לממן את הטיפול הרפואי הנדרש, באמצעות קצבת סיעוד קבועה וידועה מראש.
ככלל, הוצאות רפואיות של חולה סיעודי, מגיעות לרוב ל- 10,000 שקלים בחודש, ולעיתים אף עלולות להגיע ל- 20,000 שקלים ואף מעבר לכך. כשמוסיפים להוצאות אלו הוצאות קיום בסיסיות להם נדרש כל חולה, עולה כי על החולה הסיעודי לשלם בכל חודש עשרות אלפי שקלים מכיסו.
לכאורה, המדינה אמורה לסייע לחולה הסיעודי, ולממן אותו. ברם, מאחר שלפי חוק המזונות במדינת ישראל, הסיוע המוענק לחולה הסיעודי מתבסס בעיקר על היכולת הכלכלית של משפחת החולה, הרי שחולים סיעודיים רבים המגיעים ממשפחות במצב כלכלי סביר לא זוכים לקבל את הסיוע הניתן על ידי המדינה. מעבר לכך, חשוב לציין כי המימון אותו מעניקה המדינה מטעם הביטוח הלאומי, ניתן במסגרת שעות סיעוד (מטפלת), והאפשרות להמיר שעות אלו בסכום כספי אינו גבוה ורחוק שנות אור מעלות הטיפול באדם סיעודי. כדי להימנע ממצב שאדם יהפוך לתלוי בחסדי משפחתו ולנטל כלכלי עליהם, בוחרים רבים לבטח עצמם בביטוח סיעודי פרטי. בכך, מוודאים המבוטחים כי הם ימומנו על ידי חברת הביטוח אם וכאשר הם יגיעו למצב סיעודי.
ביטוח סיעודי פרטי או ביטוח סיעודי של קופת החולים?
כל אדם יכול לבטח עצמו בביטוח סיעודי שאינו פרטי, באמצעות קופת החולים אליה הוא משתייך. ביטוח זה מופעל על ידי חברות ביטוח פרטיות להן יש הסכם עם קופת החולים. כך למשל, קופת חולים כללית עובדת עם חברת הביטוח הראל, מכבי עם חברת הביטוח הפניקס ולאומית ומאוחדת עם מנורה הפיצוי שמוענק לחולה הסיעודי, נקבע בהתאם לגיל ההצטרפות לביטוח, כאשר גובה הפיצוי זהה בין הקופות (פוליסה אחידה עפ"י הנחיות המפקח על הביטוח).
על פי רוב, יקבל חולה סיעודי סכום שנע בין 3,500 שקלים ל- 5,500 שקלים בכל חודש, לשהות בבית. והסכום אף יכול להגיע עד לכדי 10,000 שקלים לשהות במוסד ובכפוף לתנאי הפוליסה. יחד עם זאת, לא לשווא בחרו רבים לבטח עצמם דווקא בביטוח סיעודי פרטי - ביטוח סיעודי של קופות החולים מעניק פיצוי רפואי המוגבל לחמש שנים בלבד.
כמו כן, גם אם אדם יקבל את הסכום המקסימלי מקופות החולים, בגין ביטוח סיעודי, כנראה שהסכום אפילו לא יספיק לכיסוי מחצית מהוצאותיו. בניגוד לכך, בביטוח סיעודי פרטי, יכול כל מבוטח לקבוע מראש את אורך הפיצוי וגובה הגמלה שיקבל. מטבע הדברים, ביטוח סיעודי של קופות החולים זול בהשוואה לביטוח סיעודי פרטי.
יש לציין כי מזה חצי שנה חברות הביטוח חדלו מלשווק פוליסות סיעוד פרטיות, וזאת לאחר חישובים אקטואריים ובשל חוסר כדאיותם הכלכלית עבורן, עם העלייה בתוחלת החיים.
כאמור, ביטוח סיעודי מעניק למבוטח המגיע למצב סיעודי גמלה חודשית. סכום הגמלה החודשי נקבע בחוזה שנחתם בין המבוטח לחברת הביטוח, ומחייב את המבטחת לתשלום בעת קרות מקרה ביטוח ובכפוף לתנאי הפוליסה.
חברות הביטוח מנסות לדחות את התביעות הסיעודיות
על מנת לקבל את הפיצוי החודשי הניתן לחולה סיעודי, יש להגיש תביעה נגד חברת הביטוח לקבלת הקצבה על פניו, נשמע פשוט למדי - ממלאים טופס, שולחים לחברת הביטוח, וכעבור מספר חודשים מקבלים תשלום. למעשה, ההיפך הוא הנכון, והזוי ככל שזה ישמע, יש לעבור דרך ארוכה על מנת לקבל את קצבת הסיעוד הקבועה בפוליסה. הנתונים מדברים בעד עצמם - על פי נתוני משרד האוצר, קרוב למחצית מתביעות המוגשות באופן עצמאי, נדחות על ידי חברות הביטוח. לחברות הביטוח יש אינטרס ברור - לשלם כמה שפחות לכמה שפחות אנשים. במטרה לדחות כמה שיותר תביעות הסיעוד, מנצלות חברות הביטוח את חוסר ההבנה והידיעה של מבוטחים רבים, ומסיבות שונות, סיבות שלעיתים ידועות רק לחברות הביטוח, מודיעות להם כי תביעתם נדחתה.
יתכן כי הסיבה לדחיית התביעה נובעת מכשל טכני או בירוקרטי, יתכן כי המבוטח שכח למלא פרטים מסוימים בטופס או לא צירף חוות דעת של רופא מסוים - חברות הביטוח כבר ימצאו סיבה כלשהי על מנת לדחות את התביעה, וכך, ימצא עצמו המבוטח אשר שילם פרמיה חודשית שנים רבות, ללא יכולת לממש את זכויותיו הביטוחיות בתוקף הפוליסה שברשותו.
כיצד ניתן לוודא את הצלחת התביעה הסיעודית?
כאמור, קצבת הסיעוד חיונית להמשך חייו של החולה הסיעודי. לכן, על החולה הסיעודי לעשות כל שביכולתו על מנת שתביעת הסיעוד נגד חברת הביטוח תוכתר בהצלחה. בפועל, מבוטחים רבים ובני משפחותיהם מואסים בבירוקרטיה הרבה הקשורה לתביעה, נרתעים מחברות הביטוח, וגם ככה לא מאמינים בסיכויי הצלחת התביעה.
הם מעדיפים להשקיע את מאמציהם בטיפול הרפואי שינתן לחולה, ולהוציא כספים רבים מכיסם. במצב זה, המבוטח ובני משפחתו מוותרים למעשה על הזכויות המגיעות להן מתוקף פוליסת הביטוח שברשותו - וחבל. אם אותם מבוטחים שוויתרו די במהירות על הפיצויים, אותם הם זכאים לקבל מחברות הביטוח, היו פונים לחברת אופק המרכז לזכויות בע"מ, ומקבלים סיוע מאת הצוות המקצועי של החברה, ככל הנראה הם היו נהנים מפיצוי חודשי של אלפי שקלים מידי חודש מחברות הביטוח.
אצלנו, באופק המרכז לזכויות, עושים הכל על מנת שכל תביעת ביטוח בה אנחנו מסייעים, תעלה יפה ותוכתר בהצלחה. הקמנו את החברה לפני מספר שנים, מתוך מטרה אחת, והיא לסייע לכמה שיותר חולים סיעודיים לקבל את המגיע להם. אנו שומעים מעת לעת על עוד ועוד חולים סיעודיים, שניכר עליהם שהם זקוקים לעזרה, ולמרות זאת חברות הביטוח החליטו לדחות את תביעתם.
מדוע דווקא אופק המרכז לזכויות בע"מ ?
חברת אופק המרכז לזכויות - היא חברה המסייעת לחולים המצויים במצב סיעודי, לקבל הכרה של חברות הביטוח במצבם הרפואי, וכן לקבל את כלל הזכויות המגיעות להם בהתאם לפוליסת הביטוח שברשותם. כאשר חולה בודד מנסה להתמודד מול חברת הביטוח, מדובר בקרב אבוד מראש, בחלק גדול מהמקרים - נציגי חברות הביטוח מנוסים ויודעים כיצד למצוא סדקים בתביעת המבוטח, כך שהאחרון לא יקבל את כל הכספים המגיעים לו, או גרוע מכך, לא יקבלם כלל וכלל.
מבוטחים הפונים לאופק המרכז לזכויות, יודעים כי תביעת הביטוח שלהם נמצאת בידיים בטוחות. זאת, מאחר שהצוות של חברת אופק המרכז לזכויות מורכב מאנשים בעלי ניסיון, ידע ומקצועיות אשר מסייעים בהתמודדות מול חברות הביטוח, אנשים מקצועיים שהתעמתו מול חברות הביטוח אינספור פעמים, ויודעים כיצד לוודא שכל חברת ביטוח ממלאת את חובתה כלפי המבוטחים.
מעבר למקצועיות הרבה שקיימת אצל כל חבר בצוות של חברת אופק המרכז לזכויות, לחברה שלושה יתרונות מרכזיים, שלא קיימים אצל חברות נוספות בתחום ועורכי דין המציעים את שירותיהם:
לא הצלחנו - לא תשלם באופק המרכז לזכויות בע"מ , אנחנו מאמינים ביכולות ובניסיון שרכשנו לארוך השנים, ולכן לא גובים דמי פתיחת תיק, אלא עובדים על בסיס הצלחה בלבד.
השירות מגיע עד לבית של החולה: כדי לקבוע פגישה עם חברות אחרות בתחום ועורכי דין, המציעים שירות בהגשת תביעות נגד חברות הביטוח, על החולה להגיע למשרד החברה או עורך הדין. לרוב מדובר בפעולה לא פשוטה עבור החולה ומשפחתו, שמצוי במצב סיעודו ונזקק לרוב לסיוע פיזי בפעולות יומיומיות רבות. במטרה להנגיש את השירות, ולהציע אותו במינימום מאמץ מצד המבוטח, הפגישות של חברת אופק המרכז לזכויות, נערכות בבית הלקוח, במקום שהוא מעדיף ובמועד שנוח לו. הפגישה עם הלקוח מתקיימת בנוכחות של בן משפחה נוסף למטרות שקיפות. מיותר לציין כי הפגישה הינה ללא עלות.
הפנמת הזכויות של כל לקוח: לקוחות רבים כלל אינם מודעים לכל הזכויות המגיעות להם מתוקף פוליסת הביטוח שברשותם. אולי תופתעו לגלות, אולם ישנם חולים רבים שכלל אינם מודעים לכך שיש על שמם פוליסת ביטוח סיעודית. תפיסת המכירות של חברת אופק המרכז לזכויות בע"מ, חושפת בפני המבוטחים את העובדה כי קיימת להם פוליסת ביטוח, ואת כלל הזכויות המגיעות להם. כך, אנו מוודאים כי יותר ויותר חולים סיעודיים יוכלו ליהנות מפיצויים וזכויות נוספות המגיעים להם.
כל אחד מאנשי הצוות שלנו נבחר בקפידה, לאחר מבדקים ארוכים. אנו לא מחפשים שהצוות שלנו יורכב רק מאנשי מקצוע טובים. המקצועיות של אנשי הצוות שלנו חשובה כמובן, ויעידו על כך אחוזי ההצלחה שלנו בתביעות מול חברות הביטוח. יחד עם זאת, חשוב לנו שהצוות שלנו יורכב מאנשים איכותיים שאכפת להם מהזולת, ורואים בעבודתם כשליחות. רק אנשים כאלו יוכלו להתאים לצוות שלנו ולמטרה המשותפת לסייע לכמה שיותר חולים בתביעות מול חברות הביטוח. אחרי הכל, הצלחה שלנו בתביעה מול חברת הביטוח, יכולה להעלות למבוטח לו ולמשפחתו חיוך על הפנים, ולהעניק לו כוחות רבים לעוד שנים ארוכות וטובות.
*שהשירות לא כולל יעוץ או שירות משפטי, והתביעה מוגשת על הצד הפרוצדוראלי רפואי בלבד.