ח', בכיר בשירות הדיפלומטי של מדינת ישראל, סובל בשנים האחרונות מסרטן הכבד. כשפתח לפני חודשים אחדים את המכתב שהגיע אליו מקופת חולים כללית, לא האמין למראה עיניו. הוא קרא את המכתב שוב ושוב: מומחי הקופה הגיעו למסקנה שהוא לא זכאי לקבל את הטיפול שעליו המליצו רופאיו, חרף העובדה שמחלתו מוסיפה ומתקדמת ככל שעובר הזמן, ועלולה להיות קטלנית. הסיבה, על פי הכללית: הטיפול המדובר אינו כלול בסל התרופות, והקופה אינה מחויבת לממנו.

טענותיה של קופת החולים היו הפוכות לכל מה ששמע ח' עד היום. SIRT היא שיטת טיפול מיוחדת בסרטן, שאמורה להשמיד את הגידול בכבד באמצעות הקרנה חד-פעמית ממוקדת, תוך כדי מניעת פגיעה בלתי הפיכה בכבד עצמו. לאחר שמצבו הידרדר ביוני האחרון, רופאיו בבית החולים כרמל בחיפה החליטו כי זו שיטת הטיפול הרצויה. לדברי מנהל היחידה למחלות כבד בבית החולים, פרופ' אלי צוקרמן, על הטיפול הוחלט בתום התייעצות משותפת של רופאי כבד, רנטגנולוגים וכירורגים, ולאחר ש"כל האופציות האחרות נשקלו ונקבע שהן פחות יעילות או בלתי אפשריות ליישום".

אבל ההמלצה של רופאי בית החולים (הנמצא בבעלותה של הכללית) לא הרשימה את האחראים למימון טיפולים ותרופות בקופה. גם מכתב ששלח באחרונה מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' רוני גמזו, בתשובה לשאלת הוועדה לפניות הציבור בכנסת, שבו קבע חד-משמעית כי SIRT כלולה בסל התרופות של מדינת ישראל וכי על קופות החולים לממנו, לא שינתה את הקביעה. יתר על כן: גם נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות מצא שתלונתו של ח' מוצדקת, ושקופת החולים חייבת חוקית להעניק לו את הטיפול שעליו המליצו רופאיו; אבל גם זה לא עזר. הקופה עמדה בסירובה.

הטענה המרכזית של הקופה היא שפרשנות משרד הבריאות לגבי הטיפול מוטעית וכי ראוי להכניס את הטיפול לסל התרופות לאחר שיתקיים דיון מעמיק בנושא ורק אז להקצות לכך תקציבים מתאימים.

לח' לא נותרה ברירה אלא ללוות מחברים וממכרים את הכסף הדרוש למימון הטיפול - כ-70 אלף שקלים. רק לאחרונה הוא קיבל את כספו בחזרה באמצעות הביטוח הלאומי, לאחר שמשרד הבריאות כפה את המימון על קופת חולים כללית על ידי מניעת העברה של תקציב השווה לעלותה.

ממדי התופעה מדהימים

סיפורו המדהים והמקומם של ח' אינו יחיד במינו. מתחקיר "ישראל היום" עולה כי מדי שנה בשנה מסרבות קופות החולים בישראל להעניק לאלפים מחבריהן טיפול רפואי חיוני הכלול בסל התרופות הרשמי - בניגוד להמלצות הרופאים המטפלים.

על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שנחקק ב-1994 ומסדיר את מתן שירותי הרפואה הציבורית לכל אזרחי המדינה, חייבות קופות החולים לספק לכל מבוטחיהן את מלוא שירותי הבריאות שהם זכאים להם. השירותים מפורטים ב"סל שירותי הבריאות" וכוללים שורה ארוכה של תרופות, טיפולים וטכנולוגיות, בהיקף כולל של כ-25 מיליארד שקלים מתקציב המדינה.

ממדי התופעה מדהימים בהיקפם: מנתונים שאסף מרכז המחקר והמידע של הכנסת, בכל אחת מהשנים האחרונות הוגשו לפחות 10,000 תלונות נגד קופות החולים כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית, בגין סירוב לממן טיפול שעליו המליצו הרופאים, אף על פי שהוא כלול בסל; לפחות 4,000 מהתלונות, כ-40 אחוזים, נמצאו מוצדקות. לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות מגיעות בממוצע כ-3,500 תלונות בנושא בכל שנה, וכ-1,000 מהן נמצאות מוצדקות.

כאשר מוצאים אנשי הנציבות כי תלונה נגד הקופה מוצדקת, הם פונים אליה בדרישה לספק ולממן את הטיפול. במקרים רבים נעתרות הקופות לפנייה, אבל אם הן מתמידות בסירובן כותבת הנציבות "נייר עמדה", שמתבסס על חוות דעת משפטית ורפואית שלפיה יש לתת את הטיפול לחולה. נייר העמדה יכול לשמש את החולה בתביעה נגד הקופה, ובתי המשפט אכן נוטים לקבל את ניירות העמדה ולפסוק לטובת החולים. בהתאם לתיקון בחוק ביטוח בריאות ממלכתי מ-2007, משרד הבריאות יכול לממן ישירות את הטיפול הרפואי שקופת החולים אמורה לתת, באמצעות קיזוז העלות שלו מתקציב הקופה והעברתו לחולה דרך הביטוח הלאומי.

הטענות המרכזיות של קופות החולים נגד משרד הבריאות הן כי פרשנותו לגבי הכללת טיפולים בסל היא לעיתים מוטעית; הוא מנסה למעשה לכפות על הקופות מימון של טיפולים אשר לא נכנסו לסל התרופות בדרך המלך, שכוללת הוכחות מדעיות ליעילות הטיפול ותוספת תקציבית לשימושים הצפויים בו.

עלות אותן תרופות, שעליהן קופות החולים מנהלות מאבקים מול משרד הבריאות, מוערכת בעשרות מיליוני שקלים לכל קופה מדי שנה. זו גם הסיבה המרכזית שהקופות - שגם כך סובלות מגירעונות תקציביים - נלחמות מול משרד הבריאות בנושאים אלה, ולמרבה הצער את מחיר המאבקים משלמים החולים.

על פי נתונים פנימיים של משרד הבריאות, מדי שנה מוגשות תלונות לגבי כ-400 תרופות וטיפולים שונים מכל תחומי הרפואה. הטיפולים הבולטים בתלונות הם במחלת הסרטן, במחלות לב וכלי דם ובמחלות של שומנים בדם.

על פי נתוני המשרד, הקופה המובילה בשנת 2010 בתלונות שנמצאו מוצדקות על מניעת טיפולים לסרטן, למחלות עצבים ולצפיפות העצם היא מאוחדת. במסמכי המשרד נכתב כי "העובדה שקיים פער משמעותי בהיקף הקבילות שנמצאו מוצדקות בתחום הטיפולים לסרטן נגד קופת חולים מאוחדת, פער שנשמר בעקביות במהלך שנות הדו"ח, יש בה כדי להתריע בפני קובעי המדיניות בקופת החולים על הצורך בבדיקה מעמיקה של הנושא ובמציאת הדרך להקל על חולי הסרטן".

קופת חולים לאומית מובילה בתלונות שנמצאו מוצדקות בעניין מניעת תרופות למחלות לב וכלי דם, שומנים בדם ונשימה, וכן במניעת בדיקות הדמיה דוגמת CT ו-MRI. קופת חולים מכבי מובילה בתלונות המוצדקות על מניעת טיפולים למיילדות ופוריות. ואילו קופת חולים כללית מובילה בתלונות המוצדקות על מניעת טיפולים למחלות מערכת העיכול ומחלות מפרקים.

לדברי בכירים במערכת הבריאות, הסבך הביורוקרטי גורם לפגיעה קשה ובלתי הפיכה בבריאותם של החולים ובאיכות חייהם, תוך כדי עבירה על החוק - לפחות על פי פרשנות משרד הבריאות. התחקיר, המתבסס על שורה של מסמכים ודו"חות ועל שיחות עם רופאים, עובדים בכירים במשרד הבריאות ועמותות חולים, מגלה כי פעמים רבות גם משרד הבריאות עצמו אינו מצליח להתמודד עם המנגנון הפקידותי והמשפטי המשוכלל שמפעילות קופות החולים.

הסירוב הגיע עד הכנסת

גם רופאיה של טובה אגיב הגיעו למסקנה כי עליה לעבור טיפול ב-SIRT כחלק ממלחמתה בסרטן המעי הגס. מאז גילוי המחלה הקשה בגופה, באפריל 2011, עברה אגיב סידרה של טיפולים כימותרפיים ושורה של ניתוחים במעי הגס ובכבד, אולם המחלה הממאירה נותרה בגופה. בהמלצת רופאה האונקולוגי, פנתה טובה במאי האחרון להנהלת קופת חולים לאומית, שבה היא חברה, וביקשה שוב לקבל את הטיפול ב-SIRT. היא נתקלה בסירוב.

"טכנולוגיה זו אינה מאושרת על ידי הקופה", טענו בקופת החולים, "שכן היא לא נכנסה לסל שירותי הבריאות ולא זכתה להתייחסות הנחוצה של אגף טכנולוגיות במשרד הבריאות. לפיכך, לצערנו, לאומית אינה יכולה לאשר מימון ציבורי לטיפול זה".

בני משפחתה של אגיב החליטו לממן את הטיפול, בעלות של כ-75 אלף שקלים, מכיסם - אך בד בבד המשיכו להיאבק מול קופת החולים. "איני מבינה מדוע קופת החולים מתעמרת בי ולא נותנת לי אישור לטיפול שמשרד הבריאות קבע שאני זכאית לקבל על חשבון הקופה", כתבה אגיב בפנייה שהעבירה ליו"ר הוועדה לפניות הציבור בכנסת, ח"כ דוד אזולאי. "לא ברור לי מדוע עלי לעבור את דרך הייסורים הזאת כדי לזכות בטיפול הכלול בסל התרופות. הסחבת הזאת מחמירה את מחלתי המתקדמת".

אזולאי פנה למנכ"ל משרד הבריאות גמזו, שקבע שוב כי הטיפול כלול בסל וציין שהחולה תקבל את עזרת המשרד אם תגיש תלונה לנציבות קבילות הציבור. אבל גם הדברים המפורשים של גמזו לא הועילו: לאומית עמדה בסירובה. עניינה של אגיב אף עלה בישיבה מיוחדת של הוועדה לפניות הציבור בכנסת ביולי השנה.

רק לאחר הדיון המיוחד בכנסת הסכימה הקופה סוף סוף להעביר למשפחה את עלות הטיפול הרפואי.

"העובדה שהייתי צריך להגיע לכנסת עם הסיפור הזה מקוממת מאוד", אומר תמיר אגיב, בנה של החולה. "אלה הרגעים שבהם אתה צריך את הקופה, והיא מפנה לך כתף קרה. אמי כבר התייאשה. זו היתה הביורוקרטיה ברגעיה הגרועים ביותר: שלחתי עשרות פקסים, התקשרתי עשרות פעמים, והייתי צריך להתרוצץ עשרות פעמים הלוך-חזור בין בית החולים, קופת החולים ומשרד הבריאות. אני עוד צעיר ויכול לעשות את זה, אבל תחשוב על חולה סרטן מבוגר שאין מי שיעזור לו".

ואכן, ההתמודדות עם הביורוקרטיה המתישה של קופות החולים מסובכת אף יותר עבור חולים מבוגרים. ש', ניצול שואה בן 71 מבת ים, אובחן כבר בשנת 2000 כחולה בסרטן המעי הגס, אולם בשנים האחרונות התגלו בגופו גרורות גם בכבד. לאחר סידרה של טיפולים החליטו רופאיו בבית החולים איכילוב בתל אביב כי אין אפשרות להסיר את הגידול, וכי אפשרות הטיפול הטובה ביותר שנותרה היא ה-SIRT. פרופ' אילן רון, מומחה לאונקולוגיה, אף התריע בחוות דעתו כי עיכוב ביורוקרטי באישור הטיפול עלול לגרום לפיזור נוסף של הסרטן גם מחוץ לכבד, וכתוצאה מכך "להקטין את השליטה הטיפולית על המחלה".

חרף האזהרות, סירבה קופת חולים כללית לאשר את מימון הטיפול, והסתפקה בתשובתה של ד"ר לילך דולב, אחראית מערך אישורי התרופות בקופה, כי "הטיפול אינו כלול בסל". גם לאחר פנייה נוספת של פרופ' רון, שבה הגדיר את ש' כ"חולה אופטימלי" לטיפול ב-SIRT והתריע ש"מתן הטיפול בשלב זה ימנע אשפוזים חוזרים של המטופל והמשך של הכימותרפיה", דחתה ועדת החריגים של הקופה את הבקשה. ד"ר ניקי ליברמן, ראש אגף רפואה בחטיבת הקהילה בכללית, טען כי "אישור חריג למקרה זה יפתח פתח לטיפול דומה בחולים רבים - לפי ההערכה, כ-150 עד 200 בשנה. בהתחשב בעלות התרופה, המשמעות היא של 15-12 מיליון שקלים שאינם מתוקצבים כדין. עלות זו היא מעל התקציב שיכולה הכללית להקדיש לטכנולוגיה חריגה, ללא תקצוב של המדינה".

בעקבות הסירוב המתמשך, פנה ש' בסוף 2011 למי שהיתה אז נציגת קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, אתי סממה. "אני מבקש ממך עזרה דחופה מאוד", כתב, "מצבי הולך ומחמיר ואין לי שום אופציה טיפולית אחרת מלבד זו". בתוך זמן קצר כתבה לו סממה כי קבילתו מוצדקת וקבעה באופן חד-משמעי כי "הטיפול כלול בסל הבריאות, ועל הקופה לספק את השירות".

בד בבד עם הסבך הביורוקרטי החליט ש' לעבור את הטיפול בבית החולים איכילוב, לאחר שחברת "לביא", המייבאת את הטיפול לארץ, הסכימה לקבל ממנו בשלב זה התחייבות כי יעביר לה בעתיד את עלות הטיפול, כ-74 אלף שקלים. כחודשיים לאחר מכן פנה שוב למשרד הבריאות והתלונן שהקופה מתמידה בסירובה להחזיר לו את עלות הטיפול, גם לאחר שהמשרד דחה את נימוקיה.

"איני מבין מדוע הקופה ממשיכה להתעמר בי, ולא נענית להוראה מפורשת של משרד הבריאות", כתב. הפעם השיב משרד הבריאות, באמצעות עו"ד חגית אפרתי מנציבות קבילות הציבור, כי אין באפשרותו להעביר את המימון ישירות לחשבון הבנק של ש' מכיוון שהחולה רכש את הטיפול עוד בטרם ניתנה תשובת המשרד בעניין, ועל כן עליו להגיש תביעה משפטית נגד הקופה.

התביעה הוגשה לבסוף בתחילת החודש, ובה טענה עו"ד תמר בוחבוט ממשרד עו"ד דוד פייל כי הקופה דחתה את ש' "באופן שרירותי, תוך כדי רמיסת זכויותיו המעוגנות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ותוך כדי הפרת החלטת נציבת קבילות הציבור".

ש' נפטר כמה ימים לאחר הגשת התביעה, עוד בטרם התקבלה החלטה בעניין. בדף הפייסבוק של העמותה לעזרה מיידית לניצולי השואה נכתב כי "בחייו המיוסרים ובמותו הקשה סימל ש' את הכאב והייסורים שעברו ניצולי השואה. ש' עבר חיים קשים בארץ בידי הממסד, וויתר על הקמת משפחה כדי לדאוג לאחיו, שהפך לנכה בגלל השואה". קופת החולים שהתבקשה להגיב על המקרה מסרה רק כי לפי רישומיה, ש' נפטר בתחילת אוגוסט השנה.

על פי הנתונים שהגיעו לידינו, כל ארבעת קופות החולים - כללית, מכבי, מאוחדת, לאומית - מסרבות לשלם ולממן את הטיפולים האלה לחבריהן, גם כאשר רופאים בכירים, ובהם רופאי הקופות עצמם, קובעים כי הטיפולים חיוניים לחייהם של החולים.

הבעיה: פרשנות שונה לחוק

אפילו סגן שר הבריאות יעקב ליצמן נדרש לאחרונה לסוגיית הטיפול ב-SIRT, אך נתקל בקיר אטום מצידן של קופות החולים. אולם הבעיה חוזרת על עצמה גם בנוגע לתרופות אחרות הכלולות בסל.

רחלי אדלהייט (50) ממושב מזור נאלצת לנהל בחודשים האחרונים מאבק עיקש מול קופת חולים כללית בניסיון לקבל מכשור רפואי, המוגדר כחיוני מאוד לשמירה על חייה. אדלהייט סובלת ממחלת לב כרונית, שבגינה כבר עברה שני ניתוחים, ממחלת המעיים קרוהן ומדלקת מפרקים כרונית. באוקטובר 2011 גם התגלו בגופה תאים טרום-סרטניים, שחייבו ניתוח לכריתת כמה איברים פנימיים, ובהם הלבלב, שאחראי לוויסות רמות הסוכר בדם.

הרופאים קבעו חד-משמעית כי על מנת לשמור על חייה של רחלי ולמנוע סיבוכים, עליה להשתמש במכשיר לקריאת רמות הסוכר בדם בזמן אמת, טיפול שהוכנס לסל התרופות בינואר האחרון. המכשיר (סנסור) מחובר באופן קבוע לגוף ומבצע מעקב רציף אחר רמות הסוכר בכל שעות היום והלילה, כדי לשמור על רמה אחידה של הסוכר בדם ולמנוע מקרים מסכני חיים של ירידה חדה או עלייה חדה ברמת הסוכר בדם.

פרופ' לאוניד בלידן ממכון הלב בבית החולים בילינסון, מבכירי הקרדיולוגים בישראל, קבע: "רחלי סובלת ממחלת לב משמעותית מאוד, ובמצב זה יש חשיבות רבה למניעת טרשת עורקים. קיימת חשיבות עליונה לטפל בגורמי הסיכון של סוכרת, ולכן חשוב שהיא תקבל את הסנסור".

במאי השנה קבעה גם רופאת המשפחה של אדלהייט, ד"ר אוה שלנק, כי המטופלת שלה "סובלת מסוכרת מאוד לא מאוזנת וגם ממחלת לב. הקפיצות האלו בסוכר מסכנות אותה". גם ד"ר אלכס גורשטיין, רופא הסוכרת של אדלהייט בקופה, קבע כי "היא סובלת מקפיצות רבות ברמת הגלוקוז, שפוגעות מאוד באיכות החיים שלה ומסכנות אותה", והמליץ לאשר לה באופן חריג את קבלת מד הסוכר. גם פרופ' יוסף קלאוזנר, ראש האגף הכירורגי באיכילוב, בדק את אדלהייט וקבע כי "לאחר מספר אירועים מסוכנים, החולה זקוקה לסנסור להתראה מפני התקפים".

נוכח אחדות הדעים בקרב המומחים וריבוי חוות הדעת המקצועיות, לא היה לאדלהייט ספק כי היא עתידה לקבל את המכשיר שישפר את איכות חייה. אולם היא נדהמה לגלות כי קופת החולים מסרבת לממן לה את עלות הטיפול, 5,000 שקלים חד-פעמיים בתוספת כ-2,000 שקלים מדי חודש, בגלל פרשנות שונה של הוראות ועדת הסל. על פי החלטת משרד הבריאות, סנסור הסוכר יינתן לחולים בכפוף לכמה תנאים ומגבלות, ובהם תיעוד של שני אירועים שבהם נרשמו רמות סוכר גבוהות וחריגות בדם בחדרי מיון או באמבולנס. לטענת עו"ד לימור פלדי, עוזרת בכירה לנציבת פניות הציבור בקופת חולים כללית, הקופה יודעת כי אדלהייט "סובלת מאירועי היפוגליקמיה פעמים רבות, אך אין בידינו מידע על תיעוד האירועים בהתאם להנחיות. אי לכך, ועם כל הצער שבדבר, גב' אדלהייט אינה זכאית לסנסור על פי תנאי הסל הנוכחיים".

אדלהייט ההמומה פנתה שוב לקופת החולים, באמצעות עו"ד גלעד רוגל מהעמותה ע"ש קרן דולב לצדק רפואי, המטפלת במקרים כאלו בהתנדבות. "קיבלנו בתדהמה את תשובתך השלילית לפנייה", כתב הפרקליט לעו"ד פלדי, "לדעתנו את טועה טעות חמורה ושוללת ממרשתנו טיפול רפואי שהיא זכאית לו כדין... לא יעלה על הדעת שהקופה מסרבת לייחס תוקף של תיעוד לממצאי בדיקה שעשה רופא שלה. על הטעות שלכם עלולה מרשתנו לשלם מחיר כבד בבריאותה".

אדלהייט מספרת כי מדי יום היא סובלת מכמה נפילות סוכר פתאומיות. "זה יכול לקרות אפילו בלילה, תוך כדי שינה. אני מתעוררת עם רעידות בכל הגוף, הזעה, דפיקות לב מואצות וחולשה גדולה. הפחד הגדול שלי הוא שיום אחד לא אתעורר במהלך נפילת הסוכר. שיגרת החיים קשה מנשוא, ואני מפחדת לצאת מהבית או להישאר לבד. המושב שאני גרה בו מרוחק 45 דקות נסיעה מבית החולים. אם אצטרך להגיע לחדר מיון במהלך התקף, אתה חושב שאגיע לבית החולים בחיים? אני אמא לשלושה ילדים, הקטן שבהם בן 10. אני רוצה ליהנות מהילדים עוד שנים רבות ולהיות חלק מחייהם".

למרות הכל, עד מועד סגירת הגיליון לא קיבלו אדלהייט או עורכי דינה כל תשובה נוספת מקופת החולים, והיא נאלצת לשכור את המכשיר ולממנו באמצעות עזרה ממשפחתה.

מקופת חולים כללית נמסרה תגובה קצרה ולקונית: "המקרה אמור לעלות לדיון בוועדת חריגים".

החולה בגליל, הטיפול במרכז

במהלך התחקיר נחשפנו למקרים רבים שבהם קופות החולים הסכימו לממן טיפול או תרופה לחולים רק לאחר שמשרד הבריאות איים לקחת את הסכומים המדוברים ישירות מתקציביהן.

כך, למשל, היה כשקופת חולים כללית סירבה לממן לצעירה בת 28 חולת אפילפסיה בדיקת MRI, שהיא נזקקה לה לפני ניתוח חיוני במוחה. לטענת רופאיה של האישה, אם לשלושה, הבדיקה היתה נחוצה לצורך מניעת פגיעה מיותרת ובלתי הפיכה בחלקים בריאים של המוח.

המטופלת פנתה למשרד הבריאות, וזה הודיע לה כי תלונתה נמצאה מוצדקת וכי "יש לקוות שקופת החולים תממן את עלות הבדיקה ולא ניאלץ להידרש לאכיפת עמדה זו" - איום שמשמעו שבכוונת המשרד לקחת מתקציב הקופה את מימון הבדיקה, גם ללא הסכמתה.

גם כאן קיבלנו תגובה לקונית מקופת חולים כללית: "כל מקרה נבדק לגופו ובהתאם להוראות הסל".

במקרה נוסף, רופאיו של חולה בן 74 המליצו על שימוש בטכנולוגיה חדישה, שבאמצעותה אפשר לאתר נקודת דימום במערכת העיכול ללא צורך בניתוח מסובך הכולל את פתיחת הבטן. משרד הבריאות קבע כי מדובר ב"טכנולוגיה יעילה, בטוחה וזולה, שנותנת מענה מספק בחלק גדול מהמקרים", וכי היא כלולה בסל התרופות. ואולם, בניגוד לקופות החולים מכבי, לאומית ומאוחדת, קופת חולים כללית סירבה לממן את הטיפול.

רק לאחר שנציבות קבילות הציבור פירסמה את חוות דעתה בנושא הסכימה הקופה להעביר את המימון, הן עבור החולה בן ה-74 והן עבור כל המבוטחים שיזדקקו לטיפול בעתיד.

מכללית נמסר: "בדיקות אלו מאושרות מראש על ידי גורם רפואי".

בינואר 2010 קבעה נציבת קבילות הציבור דאז, אתי סממה, כי קופת חולים כללית מונעת שלא בצדק מאישה תושבת הגליל התחתון לעבור בדיקה בבית החולים רמב"ם בחיפה. רופאיה של האישה המליצו שהיא תעבור בבית החולים אבחון של מחלת קרוהן באמצעות בדיקה מיוחדת, שבה בולעת החולה קפסולה עם מצלמת וידיאו זעירה, המאפשרת סקירה של המעיים. קופת החולים הסכימה אמנם כי הטיפול המדובר כלול בסל, אולם דרשה שהבדיקה תיערך בבית החולים בילינסון בפתח תקווה, הנמצא בבעלותה.

סממה דחתה את הבקשה על הסף. "נסיעה מביתך אל בית החולים שאליו הפנתה אותך הקופה תארך שעות", כתבה לחולה, "לפיכך הבעתי את עמדתי בפני קופת החולים כי הפניית מבוטחים הגרים בצפון לקבל שירות זה בבית חולים של הקופה במרכז הארץ אינה מהווה מתן שירות במרחק סביר, כמתחייב בחוק".

החולה טופלה בסופו של דבר בבית החולים רמב"ם, במימון קופת חולים כללית.

מקרים דומים רבים אירעו בשנים האחרונות בכל קופות החולים. בחודש מאי האחרון התבררה במשרד הבריאות תלונה נגד קופת חולים מכבי, שלפיה סירבה הקופה לממן לחולה בעל מום מולד בליבו בדיקה חיונית במכון למומי לב שפועל בבית החולים בילינסון, השייך למתחרה, קופת חולים כללית. על פי התלונה, מכבי סירבה להעניק למשפחה, החברה בקופה כבר כ-20 שנה, טופס 17 (התחייבות למימון הבדיקה), ולטענת המשפחה אף נאמר להם "לא ללכת לבתי החולים של הכללית".

אמו של החולה נאלצה לבסוף לממן את הטיפול, בעלות 639 שקלים, מכיסה הפרטי. היא פנתה למשרד הבריאות בשאלה: "מה עלינו לעשות כדי שבננו יקבל את הטיפול המתאים לבעייתו? אנחנו משלמים למכבי כנדרש, כולל כל הביטוחים. האם עלינו לעבור לכללית אחרי כל כך הרבה שנים, רק כדי שבננו יוכל לקבל את הטיפול המתאים?"

המשרד פנה למכבי וביקש הסברים. רק לאחר התערבות זו הודיעה מכבי למשפחה כי "התלונה נבדקה, והוחלט, בנסיבות חריגות, לאשר את המעקב במרפאת מומי הלב בבילינסון".

קופת חולים לאומית סירבה ב-2009 לממן לילדה בת כ-3 מירושלים ניתוח להוספת שתל באוזן, מאחר שלטענתה כבר הושם לה שתל באוזנה השנייה, במימון הקופה. משפחתה של הילדה פנתה למשרד הבריאות, והתלונה נמצאה מוצדקת לחלוטין. המשרד אף קבע כי הנחת השתלים בשתי האוזניים אינה רק פעולה מאושרת, אלא אף מומלצת מבחינה רפואית והיא פרוצדורה מקובלת הכלולה בסל התרופות.

ואולם, גם לאחר קביעת המשרד סירבה לאומית להעביר את הכספים. בהתערבותו של מנכ"ל המשרד דאז, ד"ר איתן חי-עם, קוצצו הכספים מתקציב הקופה והועברו למשפחתה של הילדה באמצעות הביטוח הלאומי.

בשנת 2010 סירבה קופת חולים מאוחדת לממן לחולת סוכרת בת 59 תרופה לטיפול במחלתה. החולה החלה לקבל את התרופה בנובמבר 2007, לפני שהיא הוכנסה לסל הבריאות, והיא רכשה אותה מכיסה הפרטי. בינואר 2010 הוכנסה התרופה לסל והחולה ביקשה מהקופה לקבלה, אולם נתקלה בסירוב: קופת חולים מאוחדת טענה שעל פי רישומיה, החלה החולה לקבל את התרופה בספטמבר 2008, כשמצבה הגופני לא תאם את הקריטריונים שקבע משרד הבריאות לקבלת התרופה.

נציבת הקבילות קיבלה את טענות החולה וקבעה כי על פי המסמכים הרפואיים, מצבה הרפואי בעת קבלת התרופה ב-2007 תאם את הקריטריונים. היא חייבה את מאוחדת לממן לחולה את התרופה ולהשיב לה את כל הכספים שהוציאה עליה מאז מועד כניסתה לסל.

הקופה תבעה את החולה

אחד המאבקים הקשים והמקוממים שניהל מבוטח נגד קופת החולים שלו בשנים האחרונות הוא זה של רות כהן (52) מכרמיאל, שמכבי סירבה לממן לה את התרופה הרצפטין לטיפול בסרטן השד הגרורתי. עלות התרופה מוערכת בכ-11 אלף שקלים לכל טיפול, והיא ניתנת בבית החולים אחת לשלושה שבועות.

המקרה קשה ומקומם במיוחד, מכיוון שקופת החולים לא יישמה קביעה מפורשת של משרד הבריאות ואת המלצות הרופאים המטפלים, אלא אף תבעה אישית את כהן ואת משרד הבריאות, ודרשה מבית המשפט להכיר בפרשנותה להוראות החוק.

באפריל השנה קבעה נציבות קבילות הציבור של משרד הבריאות כי מכבי חייבת לממן את הטיפול שעליו המליצו רופאיה של כהן, ובכך קיבלה במלואה את עמדת הרופאים כי ההרצפטין חיוני לחולה במצבה.

בעקבות הוראתו המפורשת של משרד הבריאות הודיעה מכבי כי היא מקבלת את ההחלטה, אולם כשבוע לאחר מכן חזרה בה והגישה תביעה לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב. התביעה מתבססת על שורה של טענות, ובראשן העמדה העקרונית של מכבי נגד עצם קיומו של הנוהל שלפיו מטופלים זכאים לפנות למשרד הבריאות בנושאי מימון תרופות. "היענות של הנציבות לקבילות מבוטחים אינה אלא בריחה של המדינה מאחריותה למצוא תקציב להגדלת הסל", נטען.

פרקליטיה של כהן, עוה"ד דורון כספי ושירה פרידן ממשרד כספי-סרור ושות', שמייצגים אותה בהתנדבות, כתבו לבית המשפט כי "לא המחלה היא זו שריסקה את מרשתנו, אלא התנהלות קופת החולים מולה". עמדת המדינה בבית המשפט היתה יוצאת דופן בחריפותה: לטענת משרד הבריאות, "יש בהתנהלות מכבי במקרה זה משום התעמרות במבוטח, וזאת עוד מעבר לכל הפגמים בהתנהלות הקופה".

הדיונים בתביעה עודם מתנהלים, אולם השופטת ד"ר אריאלה גילצר-כץ כבר קבעה כי על מכבי לממן לחולה את כל הטיפולים הרפואיים עד מתן פסק הדין בנושא.

"הקופות פועלות נגד החולים"

ראש אגף ביקורת פנים במשרד הבריאות, אריה פז, הביע זעזוע מממצאי התחקיר. "אנחנו מדברים למעשה על מצב שבו גוף ציבורי מובהק כמו קופות החולים מצפצף על משרד הבריאות. נראה שיש מקרים שהן שמות את עצמן מעל החוק. כשהקופות לא מספקות לחולים טיפול רפואי חיוני שכלול בסל, הן מסכנות את בריאות הציבור, בשעה שהן אמורות להיות המגינות הראשיות עליו. במצב כזה, הרגולטור - משרד הבריאות - חייב להעמיד אותן במקומן. זה כמו שהמפקח על הבנקים לא יוכל לאכוף החלטות על הבנקים".

על פי פז, הממצאים מעלים שאלות בנוגע לאופן שבו משרד הבריאות מיישם את תפקידו ואת חובתו להגן על בריאות הציבור. "הגיע הזמן שהרגולטור ימצא את כל הדרכים על מנת להעניש את בעלי התפקידים, שלא רק מפירים את הוראותיו ואת הוראות החוק, אלא גם פועלים באופן מחפיר נגד ציבור החולים שהם אמורים לשרת".

יו"ר האגודה לזכויות החולה, שמוליק בן יעקב, אומר כי שליש מהפניות לאגודה אשתקד עסקו במימוש זכויות לטיפולים הכלולים בסל התרופות. "במקרים רבים, החולים לא יודעים מה מגיע להם וניצבים חסרי אונים מול הביורוקרטיה של קופות החולים, וזאת למרות הנחיה ברורה שהעביר משרד הבריאות לקופות".

עו"ד גיא גורצקי, מנכ"ל ארגון הגג של 16 חברות תרופות המקור בישראל "פארמה", מדגיש כי "סל התרופות הוא סל הביטחון המרכזי של החולים במדינת ישראל. אנחנו עדים פעם אחר פעם למצב ששיקולי תקציב מחליפים את שיקול דעתו של הרופא. התוצאה בכל המקרים זהה: פגיעה בזכותו של החולה לקבל טיפול בתרופה שלה הוא זקוק, אף שהיא כלולה בסל שירותי הבריאות".

*   *   *